重癥監護病房醫院獲得性感染病原菌及耐藥性分析

鄭國平

重癥監護病房醫院獲得性感染病原菌及耐藥性分析

鄭國平

目的 探討重癥監護病房醫院獲得性感染病原菌分布情況及耐藥性特點。方法 對2009年9月～2011年2月收集筆者所在醫院重癥監護室220例患者下呼吸道、泌尿道、血液、各種引流液及傷口等部位留取標本中分離出的致病菌株及其藥敏試驗結果進行回顧性調查分析。結果 筆者所在醫院ICU住院220例患者中發生醫院獲得性感染者66例，發生率為30.00%。分離出菌株132株，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，達39.39%;其次是肺炎克雷伯菌，所占比例為22.73%;對病原菌進行分類發現G－桿菌120株，占91.67%;G+球菌4株，占3.03%;真菌8株，占6.06%。藥敏檢測結果顯示，革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物呈現多重耐藥性，其中對亞胺培南的耐藥性最強;另外，鮑曼不動桿菌對所有抗菌藥物均有耐藥性，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均對氨芐青霉素不產生耐藥性。結論 了解重癥監護病房醫院獲得性感染菌株分布特點及其耐藥性，可正確指導臨床用藥，避免抗菌藥的濫用，緩解細菌耐藥性的發展。

重癥監護室; 醫院獲得性感染; 病原菌; 耐藥性

重癥監護室(Intensive care unit，ICU)的醫院獲得性感染發病率約25% ～33%，高于同期醫院平均感染率，發生醫院獲得性感染是導致醫院搶救失敗的主要原因［1］。因此，對ICU中發生的醫院獲得性感染的病原菌的研究有助于臨床合理使用抗生素，這對有效控制ICU醫院獲得性感染具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2009年9月～2011年2月收集筆者所在醫院重癥監護室220例患者下呼吸道、泌尿道、血液、各種引流液及傷口等部位留取標本。其中男144例，女76例;年齡10～78歲，平均(57.85±12.45)歲;住院時間2～88 d，平均(16.85±12.21)d;其中呼吸衰竭52例，心力衰竭28例，腎衰竭22例，腦血管意外32例，腦外傷34例，酮癥酸中毒12例，多器官功能衰竭40例。

1.2 診斷標準 按照衛生部醫政司醫院感染協調控制小組頒布的標準及中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷。

1.3 方法 (1)調查方法:通過查閱病例進行回顧性調查，統一填寫調查表，調查內容主要包括性別、年齡、原發病情況、住院天數、感染日期、易感因素、侵入性操作和抗生素使用情況、醫院感染部位、致病菌及藥敏等，并進行回顧性分析［2］。(2)細菌培養和藥敏試驗:所有標本送細菌室后立即按筆者所在醫院細菌室用ATB半自動細菌鑒定儀及藥敏試驗儀進行致病菌培養、分離、鑒定及進行藥敏試驗。其中依據病原菌菌落形態，涂片染色鏡檢，血漿凝固酶等試驗對病原菌進行鑒定［3］。按照全國臨床實驗標準委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)頒布的細菌藥敏試驗參考標準進行結果判定。同一病例的相同菌種標本，若收集時間在同一周內，則視為同一菌株，不作重復統計。質控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。

2 結果

2.1 醫院獲得性感染發生情況 筆者所在醫院ICU住院220例患者中，發生醫院獲得性感染患者66例，發生率為30.00%，分離出菌株132株。

2.2 病原體分布 銅綠假單胞菌所占比例最高，達39.39%，其次是肺炎克雷伯菌，所占比例為22.73%;對病原菌進行分類發現G－桿菌120株，占91.67%;G+球菌4株，占3.03%;真菌8株，占6.06%。見表1。

表1 66例醫院獲得性感染患者的病原體分布情況

2.3 耐藥性分析 藥敏檢測結果顯示，革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物呈現多重耐藥性，其中對亞胺培南的耐藥性最強;另外，鮑曼不動桿菌對所有抗菌藥物均有耐藥性，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均對氨芐青霉素不產生耐藥性。見表2。

表2 革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析［株(%)］

3 討論

大量臨床研究表明，G－桿菌在醫院感染致病菌中占主要地位，尤其是銅綠假單胞菌日益成為ICU病房醫院感染的主要病原菌。耐藥性結果顯示，銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢哌酮的耐藥性較強，這主要是由于銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，主要有產生多種滅活酶或修飾酶、改變抗菌藥物作用的靶位、生物被膜形成、主動外排、細菌外膜滲透性改變等，故常常表現為多重耐藥，對阿莫西林/克拉維酸、三代頭孢均有較高的耐藥性;除上述原因之外，在ICU病區使用廣譜抗生素量大、時間長的抗生素壓力下被逐漸篩選出來，也應該是導致其對多種抗生素耐藥，且耐藥性更高的重要原因［4］。而其對亞胺培南敏感性較好，值得注意的是，亞胺培南一直是重癥患者經驗性用藥的最佳選擇之一，尤其對腸桿菌科細菌一直保持非常高的敏感性。另外，研究還發現鮑曼不動桿菌對阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等耐藥率均達到了50%以上。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，是G－桿菌感染的常見病原菌，廣泛存在于自然界的水和土壤中，也存在于動物和人體的黏膜。如果改變或損傷宿主正常防御機制易導致本菌感染，故認為該菌為醫院內感染的重要病原菌之一。其對多數抗生素均呈現耐藥性，這可能與該菌株的高超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)有關。腸桿菌科中大腸埃希菌敏感性較高的抗生素依次是阿莫西林/克拉維酸(100.00%)、左氧氟沙星(70.83%)、頭孢他啶(70.83%)和頭孢噻肟鈉(54.17%)，耐藥率均在50%以上。這主要是由于大腸埃希菌易產生超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)，ESBLS的產生與臨床大量使用超廣譜β－內酰胺類藥物有關［5］。由于產ESBLS的細菌對常用抗生素的耐藥率遠遠高于不產酶的菌株，且交叉耐藥現象更顯著，所以區分產ESBLS與非產ESBLS的細菌對臨床醫生選擇抗生素尤其重要。ICU發生醫院獲得性感染的原因主要包括:(1)ICU病房以老年患者居多，而其生理防御功能和免疫機能均明顯降低，較容易發生醫院獲得性感染。(2)ICU患者大多合并有慢性支氣管炎、惡性腫瘤、營養不良及糖尿病等疾病，這些疾病均可導致機體免疫功能下降，從而導致醫院獲得性感染的發生。(3)氣管插管、機械通氣、長時間留置導尿管或深靜脈導管等侵入性操作易使病原菌通過破壞的黏膜屏障侵入或沿導管逆行引起感染。(4)由于ICU長期大量使用抗生素，使得ICU自身就是各種耐藥菌高度集中的地方。(5)抗生素不合理使用，引起菌群失調，耐藥菌的出現。

因此，了解重癥監護病房醫院獲得性感染菌株分布特點及其耐藥性，可正確指導臨床用藥，避免抗菌藥的濫用，緩解細菌耐藥性的發展。

［1］于湘友，張先玲，于朝霞，等.2007－2009年ICU醫院感染調查與分析［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21(6):1107 －1109．

［2］沈麗珍，張愛鳴，黃一睿，等.2007－2009年醫院重癥監護室病原菌流行分布及耐藥分析［J］．疾病監測，2011，26(1):61 －65．

［3］方希敏，錢江潮，周海霞，等.2007年醫院住院患者醫院感染分析［J］．中華醫院感染學雜志，2009，19(11):1339 －1341．

［4］瞿靜華，汪瑞忠，丁愛民，等．外科重癥監護病房醫院獲得性肺炎的細菌耐藥分析［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20(12):1799－1800．

［5］唐志軍，毛智榮，沈思娣，等．重癥監護病房患者中醫院獲得性肺炎致病菌分布特點及耐藥性分析［J］．中國醫藥，2011，6(6):667－669．

10.3969/j．issn.1674 － 4985.2012.03.060

451191河南省第二人民醫院

鄭國平

2011－11－18)

(本文編輯:王宇)