降低PICC維護成本的探討

孟芙蓉 童利珍

降低PICC維護成本的探討

孟芙蓉①童利珍①

目的：分析PICC維護的護理成本，探討降低成本的可行性。方法：總結半年來優化維護用物后維護的26例患者資料，統計并發癥情況，測算優化后的護理成本。結果：本組發生導管相關感染3例；皮膚過敏樣改變4例；發生導管堵塞1例；導管破損2例；無導管脫出。本組PICC維護項目成本每例次(28.91±6.32)元。結論：優化維護用物不增加常見并發癥的發生率，未影響PICC使用壽命，而PICC維護成本明顯降低，在規范操作的基礎上既節省資源，也降低患者的負擔。但是，在現行收費體制下仍顯示成本收費倒掛。

經外周靜脈中心置管； 并發癥； 護理； 成本

外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指采用引導針經外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管[1]。20世紀80年代應用于臨床，90年代開始引進我國。PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，帶管時間長，操作簡單，可由護士單獨操作，不受年齡、疾病種類的限制，為患者開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路。目前，很多醫院已應用于臨床，而日常維護是提高帶管質量與留管時間長短的關鍵，并與留管成本密切相關。本文針對PICC日常維護的護理成本控制，探索優化PICC維護用物，探討PICC生存成本下降的可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院PICC門診換藥室半年來優化維護用物后維護的26例患者。其中男11例，女15例，年齡11～83歲，平均43歲。留管時間61～327 d，平均留管183 d。全部為多程化療的腫瘤患者。使用PICC導管為 Bard公司生產的初級末端開口PICC導管2例；高級三向瓣膜式PICC導管24例。

1.2 方法 按照Bard公司操作教程的維護原則，本組采用以下維護流程。

1.2.1 維護用物 常規治療車、PICC換藥包 (含止血鉗1把，鑷子2把，彎盤2個，小藥杯2個，棉球12個，普通紗布1塊，2 cm×2 cm專用小紗布1塊，由供應室打包滅菌)、75%酒精、0.5%碘伏、無菌生理鹽水、肝素1支、無菌透明貼膜(3M醫療產品事業部，以下稱透明貼膜) 1張、3M膠帶、肝素帽(Bard公司)、20 ml及10 ml注射器各1副、7號頭皮針1個。

1.2.2 換藥操作步驟

1.2.2.1 洗手，戴口罩。

1.2.2.2 評估患者 (1)穿刺點有無發紅、腫脹、滲血及滲液。(2)導管有無移動，是否脫出或進入體內。(3)貼膜有無潮濕、脫落、污染，是否到期。

1.2.2.3 換藥方法 (1)準備PICC換藥包，分別先倒適量75%酒精和0.5%碘伏于2個小藥杯。(2)夾取1塊無菌紗布蘸酒精，用揉搓法消毒肝素帽及接頭，時間15 s以上。更換肝素帽后，用已抽好20 m1生理鹽水的20 ml注射器連接7號頭皮針脈沖式沖管，然后使用10 ml注射器抽取6～8 ml肝素液 (成人濃度10～100 U/ml，小兒濃度1～10 U/ml)正壓封管。(3)暴露導管穿刺部位，先用酒精消毒距穿刺點1 cm以外周圍皮膚3次，第1次按順時針方向消毒，第2次按逆時針方向消毒，第3次再按順時針方向消毒，消毒范圍以穿刺點為中心上下直徑20 cm左右達臂緣。然后，用碘伏同法消毒包括穿刺點及導管3次，外周皮膚消毒范圍略小于酒精消毒范圍。再次同上法酒精消毒距穿刺點1 cm以外皮膚3次。(4)待消毒液自然干燥后，距穿刺點下方0.5 cm處將導管逆血管方向擺放s狀彎曲，將小方紗墊于導管與接頭連接處，膠帶固定連接器，再貼透明貼膜固定。用1條3M膠帶打兩折后蝶形交叉固定白色翼形，再用膠帶橫向固定輸液接頭。

1.2.2.4 透明貼膜/治療單上注明換藥者姓名、日期和時間。1.2.2.5 妥善安置患者，整理用物。

1.2.2.6 洗手，填寫維護記錄。

1.2.3 PICC維護項目成本計算方法 參照徐南麓[2]的核算公式：(1)護理人力成本(A)=(月平均工資／每月工時)×耗用工時。(2)護理設備折舊(B)=(月折舊金額／月使用時間)×每次使用時間。(3)護理材料(C)=材料含稅單價×用量。(4)作業費用(D)=[(A+B+C)/(1-G)]×G，1為醫療總成本，分攤比例(G)=15%～25%，本研究所在醫院為二級甲等醫院。(5)行政管理費用(E)=(A+B+C+D)×H(H=3%～5%)。本研究所在醫院為二級甲等醫院，故G、H分別取15%、3%。(6)教學研究費用(F)=(A+B+C+D)×5%。(7)項目總成本=A+B+C+D+E+F。PICC維護耗用護理工時計算包括：從評估患者、物品準備、解釋工作到操作完畢，做好宣教、完成護理記錄單所需的總時間[3]。

2 結果

2.1 本組發生導管相關感染3例(11.5%)，均為針孔周圍感染；皮膚過敏樣改變4例(15.4%)；發生導管堵塞1例(3.8%)；導管破損2例(7.7%)；無導管脫出。常見并發癥的發生情況與文獻報道相似[4-6]。

2.2 本組PICC維護耗用護理工時統計，平均每例次用時(25±8)min(n=430)；參考黃風毛[7]的成本分析方法：根據參與護理人員情況經均衡后，月平均工資取4350元，工作負荷取70%，得月平均工時=8 h×[365 d-104 d(雙休日)-10 d(節日)]/12×70%=117 h；每例次PICC維護人力成本(15.49±4.96)元。

2.2.1 PICC維護所需成本的評估包括500元以上的設備(按護理設備折舊)、500元以下的一次性材料。彎盤、鑷子、血管鉗等非一次性材料未計入材料成本。本研究中折舊的設備為治療車，取得成本1530元，使用年限5年，本組在PICC維護中其使用時間為每例次(20±8)min(n=430)。

2.2.2 所需護理材料的評估 (1)已計入成本的護理材料(每例次)，包括：普通紗布(1塊，0.18元)；2 cm×2 cm專用小紗布( 1塊，0.09元)；棉球(12個，0.11元)；20 ml及10 ml注射器(各1副，1.18元)；一次性頭皮針頭(1個，0.14元)；3M膠布(數段，約0.13元)；無菌生理鹽水(10 ml×2支，0.90元 )；0.5% 碘伏 (15 ml，0.40 元)；75%乙醇 (20 ml，0.18 元 )；另外PICC換藥包清洗、打包、滅菌費為4.00元/包。(2)未計入成本也未分攤的材料包括：鑷子2把；血管鉗1把；彎盤2個；小藥杯2個。(3)單獨收費的材料有：透明貼膜 (12.2元)；肝素帽(3.8元)；肝素1支(9.70元)和無菌生理鹽水2支(0.90元)。

本組PICC維護項目成本每例次28.91元(詳見表1)，單獨計費的一次性材料和藥品每例次26.6元，總的維護成本每例次55.51元。

表 1 PICC換藥術各項目及總成本(n=430) 元

3 討論

Moureau等[8]報道，在PICC出院患者中最常見的兩個并發癥是導管堵塞及導管相關感染。本組發生導管相關感染3例(11.5%)，均為針孔周圍感染；發生導管堵塞1例(3.8%)。國內報道導管相關性感染發生率為16.4%～28.8%[4-6]，導管相關血流感染(CRBSI)是長期靜脈置管的重要并發癥。美國疾病控制中心(CDC)報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1000導管留置日，感染患者中，平均死亡率為12%～25%[9]。本組導管相關感染較輕、發生率較低可能與門診患者處于病情相對穩定期、PICC使用較少有關，且本組樣本較小。臨床研究表明，影響感染的因素是多方面的[10]，既取決于操作人員和導管護理人員及配液人員的無菌消毒概念，也取決于患者機體免疫力及所患基礎疾病的類型。標準化和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低導管相關血行感染的發生率和病死率[11]。在導管使用維護中，正確的沖管封管方法，提高操作技能水平、熟練程度，規范的無菌操作的依從性，是減少導管堵塞及導管相關感染的關鍵。筆者簡化維護用物后，并不增加常見并發癥的發生率，對PICC使用壽命無影響，但明顯降低了PICC的維護成本，既達到規范操作，又節省資源、降低患者的負擔，符合建立節約型醫院的宗旨。PICC使用壽命長短、常見并發癥的發生率與護理人員對其并發癥的正確認識與處理密切相關。做好患者和家屬的宣教、心理護理，消除其顧慮和擔憂，使其學會自我保護、觀察，也極為重要[12]。

按醫療服務項目收費是最傳統、運用最廣泛的一種醫療服務收費方式，我國也采取了此方式收費。PICC作為一種新型事物已在臨床廣泛應用，但PICC換藥術未被列入正式收費標準。根據衛生部2001年《全國醫療服務價格項目規范》(試行)，以傷口大小為標準收取費用，浙江省發布的收費標準：大型換藥25元/次，中型換藥15元/次，小型換藥7元/次。而PICC換藥術沒有大的傷口，筆者通過對PICC換藥術壓縮成本后的核算發現，套用這一標準與PICC換藥術的實際成本測算差距較大，在現行收費體制下仍顯現成本收費倒掛。說明現行的護理服務價格與護理成本符合程度值得探討，應該引起相關部門的重視。

[1] 郭麗娟.預防PICC置管并發癥的護理方法[J].實用護理雜志，2003，19(7)：5-6.

[2] 徐南麓.護理活動單項成本分析[J].榮總護理，1985，13(1)：94-100.

[3] 鄭秀云.腫瘤患者PICC早期3種局部換藥法的臨床觀察[J].護理學報，2011，18(8B)：64-66.

[4] 謝娟.PICC留置導管感染的原因分析及護理對策[J].當代護士，2009，12(1)：90-91.

[5] 宋葵.PICC導管感染相關因素的研究現狀[J]. 護理管理雜志，2009，9(11)：27-29.

[6] 范愛飛.PICC門診帶管患者常見護理問題原因分析與處理[J].國際護理學雜志，2010，29(5)：786-788.

[7] 黃風毛.PICC置管術項目成本分析[J].護理學雜志，2008，23(24)：46-48.

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[9] 章春芝.中西醫結合治療PICC導管使用過程中的并發癥25例[J].陜西中醫，2009，30(5)：558.

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[11] 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007) [J].中華外科雜志，2008，46(19)：1441-1449.

[12] 高秀敏.PICC的臨床應用及護理進展[J].護理實踐與研究，2010，7(14B)：99.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.100

①浙江省嘉善縣第一人民醫院 浙江 嘉善 314100

孟芙蓉

2012-03-26) (本文編輯：陳丹云)