急性混合型下肢深靜脈血栓機械性抽吸與溶栓療效分析

張希全，王義平，朱 偉，李長海，郭 鋒，董 戈，張 清

（解放軍第一四八中心醫院介入血管科（全軍腔內介入診療中心），山東 淄博 255300）

急性下肢深靜脈血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）， 發病率呈急劇上升趨勢。近年來隨著血管腔內微創治療技術的進步，LEDVT的臨床治療策略雖然已發生了根本改變，但目前臨床尚無統一治療模式和方法。為觀察微創治療對LEDVT的中、遠期療效，總結、回顧分析我院1998年4月—2010年1月收治的458例病程7 d內的急性混合型LEDVT，分別采用機械性血栓抽吸（A 組）與系統溶栓（B 組），隨訪 16～147 月，平均（49±42）月，現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

458例急性混合型LEDVT患者，病程：6 h～3 d 185 例 ， 占 40.39%（185/458）；4～7 d 273 例 ，占59.61%（273/458）。致病原因明確275例，占60.04%（275/458），主要以外科手術、外傷、骨折、長期臥床、腫瘤、妊娠分娩、大量使用止血藥物等因素為主；致病原因不明確183例，占39.96%（183/458）。全組均有患肢明顯腫脹、脹痛、袢腸肌壓痛，顏色紅變或青紫。患肢膝關節上、下15 cm處周徑分別：A組（n＝327）（59.95±4.87） cm 和（41.82±5.39） cm；B 組（n＝131）（57.76±4.79）cm 和（40.96±5.47） cm。 A、B 兩組一般臨床資料數據間差異無統計學意義，見表1。

表1 458例急性混合型LEDVT患者一般臨床資料

1.2 治療方法

經足背靜脈順行造影，明確血栓具體部位及范圍、阻塞程度及側支循環建立情況。經健側股靜脈插管血管造影（DSA），了解腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形、血栓等，將下腔靜脈濾器放置于最低側腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm 處。

機械性血栓抽吸（A組）：患肢股靜脈穿刺插入8～14 F鞘管至血栓處，導絲保護下用60 mL注射器抽吸，保持負壓連同導管一起抽出體外，沖洗導管后沿導絲重新插至血栓處，反復抽吸數次，直至全段血管完全開通。髂靜脈合并髖下股、腘靜脈急性血栓，經健側股靜脈在導絲抓捕技術輔助下，置入翻山鞘管于患側髂、股靜脈內，導絲在鞘管支撐下輕柔的插至患側股淺靜脈遠端或腘靜脈處，DSA監視下順應患側靜脈瓣膜方向，用球囊導管將血栓拉至患側髂靜脈內，再經患側股靜脈進行機械性抽吸血栓。球囊拉栓前先經患側股靜脈穿刺，置入直徑12 mm球囊至腔、髂靜脈匯合處，充脹球囊阻擋回心血流，以防血栓脫落隨血流進入腔靜脈。機械性血栓抽吸治療后，經導管造影確定髂、股靜脈存在狹窄或閉塞（狹窄>50%），則行PTA及支架置入治療。允許范圍內盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，球囊直徑10～12mm，支架直徑 10～14mm，支架長度 40～80 mm。術后患肢動脈內留置導管溶栓3～4 d，溶解靜脈主干內殘存血栓和膝下小靜脈內血栓，尿激酶用量20～30 萬單位/次，稀釋液 40～60 mL，微量泵勻速注射30～45 min，每日2次。術后1～5 d皮下注射低分子肝素2次/d，后續口服華法林1.25～5 mg/d，持續6～12月。

系統溶栓（B組）：①局部穿刺順流靜脈接觸性溶栓（n＝47例），患側足背靜脈穿刺，主要用于膝下小深靜脈內血栓且患肢小腿腫脹不嚴重患者。②動脈內留置導管溶栓（n＝84例），患側股淺動脈內留置導管5～7 d，主要用于患肢高度腫脹不能作靜脈順流溶栓及小腿和大腿肌肉靜脈竇血栓患者。系統溶栓尿激酶用量30～40萬單位/次，稀釋液 60～80 mL，微量泵勻速注射30～50 min，每日2次。系統溶栓1～2 d內，經靜脈途徑給予肝素800～1000 U/h，密切監測部分凝血活酶時間（APTT），APTT控制在正常值1.5～3倍之間；3～5 d改用低分子肝素2次/d，后續口服華法林1.25～5 mg/d，持續6月以上。

1.3 療效判斷

機械性血栓抽吸效果，根據術后靜脈造影分三級[1]：完全（Ⅲ級）：血栓完全清除或清除率＞95%，深靜脈阻塞各段血流通暢，對比劑無滯留；部分（Ⅱ級）：血栓清除率＞50%～＜95%；最小（Ⅰ級）：血栓清除率＜50%。PTA和支架置入術療效判定[2]：①治愈：血流全部恢復，對比劑無滯留，管腔殘余狹窄<20%；②顯效：血流大部分恢復，對比劑無明顯滯留，管腔殘余狹窄>30%～<70%；③好轉：血流部分恢復，對比劑輕度滯留，管腔殘余狹窄>70%或阻塞段血管部分開通；④無效：未達上述標準，對比劑明顯滯留。

1.4 療效隨訪

出院后 3、6、9、12、16、24、36、48、60 月門診復查隨訪，超過5年患者不予嚴格隨訪，囑根據臨床癥狀和體征隨時門診復查。復查包括臨床和彩超檢查，造影則在臨床和彩超檢查懷疑髂、股靜脈血流阻塞障礙時進行。根據復查結果療效分4級[2-3]。優：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側比較周徑差≤1.0cm，血流全部恢復或基本恢復，管壁光滑，無異常側支血管；良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1.0～1.5 cm，血流大部分恢復，有少量側支血管，管壁較光滑；中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，周徑差1.5～2.0 cm，血流部分恢復，較多側支血管，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差＞2.0 cm，血流無恢復，管壁不光滑，有大量側支血管。評級為優、良、中者為治療有效。

1.5 統計學方法

采用u檢驗，χ2檢驗及秩和檢驗和Fisher精確檢驗，檢驗所有數據以SPSS 11.0軟件包進行統計學處理，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 近期療效

患肢腫脹、疼痛消退或減輕，A組于術后當日開始，B組除2例無效患者外，則于術后3～7 d開始。平均住院日，A組6.5 d，B組9.5 d。A組治療期間未出現大出血、血管夾層或穿孔，術中無死亡；B組溶栓過程中11例出現皮下淤血、牙齦出血、鼻出血、血尿，調整藥物后消失，1例溶栓過程中出現腹膜后大出血，另1例并發腦出血，停止溶栓及抗凝治療，經搶救治療均好轉。A組每例抽出血栓約5～30 g，失血量30～100 mL。術后即時造影顯示：Ⅲ級65.44%（214/327），Ⅱ級 11.62%（38/327），Ⅰ級 22.94%（75/327），見圖 1～4；113 例Ⅰ、Ⅱ級患者，造影顯示髂、股靜脈血管腔內對比劑滯留，髂靜脈近端以上均存在節段性不規則狹窄或閉塞，經PTA和支架植入后造影，顯示臨床效果：治愈 84.96%（96/113），顯效13.27%（15/113），好轉 1.77%（2/113），無效 0（0），見圖5，6。B組除2例發生腹膜后及腦出血患者，治療后造影顯示臨床效果：Ⅲ級37.4%（49/131），Ⅱ級51.45%（67/131），Ⅰ級 9.92%（13/131）。 按本文上述近期療效評價，A組治愈率為94.8%（（Ⅲ級214＋治愈96）/327），B組37.4%， 差異有統計學意義（u＝13.49）。出院時治療總有效率，A組 100%（（Ⅲ級214+治愈 96+顯效 15+好轉 2）/327）；B 組 98.47%（（Ⅲ級 49+Ⅱ級 67+Ⅰ級 13）/131）， 兩組比較總有效率，經Fisher精確檢驗，差異無統計學意義（P＝0.08）。

出院時患肢膝關節上、下15 cm處周徑：A組（49.57±5.73） cm、（32.25±4.57） cm，B 組 （49.87±5.93）cm、（32.95±4.97）cm；A、B 兩組各自與術前比較，差異有統計學意義（A 組 u＝24.96、24.49；B 組 u＝11.85、12.40）。出院時健、患肢膝關節上、下 15 cm 處周徑差：A 組（1.34±1.07）cm、（0.93±0.52） cm，B 組（1.72±0.89）cm、（2.89±1.53）cm；A、B 兩組與術前比較，差異有統計學意義（A 組 u＝21.80、27.00，B 組 u＝11.40、12.46）。 A、B 兩組出院時健、患肢膝關節上、下15cm處周徑差，A組好于B組，差異顯著，見表2。

表2 A、B兩組出院時健、患肢膝關節上、下 15 cm 處周徑差比較（cm，）

表2 A、B兩組出院時健、患肢膝關節上、下 15 cm 處周徑差比較（cm，）

注：u＜1.96 為差異不顯著，u 1.96～＜2.58 為差異顯著，u≥2.58 為差異極顯著。

部位 A 組（n＝327） B組（n＝131） u值 P值健、患肢膝上 15 cm處 1.34±1.07 1.72±0.89 3.89 P＜0.01健、患肢膝下 15 cm處 0.93±0.52 2.89±1.53 14.33 P＜0.01

2.2 中、遠期療效

出院后隨訪 16～147 月，平均（46±39）月，治療總有效率（優＋良＋中）：A組100%，B組71.76%，差異有統計學意義（u＝9.99）。門診臨床檢查，兩組水腫、色素沉著和慢性潰瘍發生率，差異有統計學意義，A組明顯低于B組。隨訪期間患肢膝下15 cm處周徑差降為：A 組（0.53±0.42）cm，B 組（1.42±1.35）cm，差異有統計學意義，A組明顯好于B組。門診彩超復查病變靜脈，血管通暢無反流、通暢有反流、殘余附壁血栓、閉塞等情況，A組均好于B組，尤其血管通暢無反流比率，A組顯著高于B組，閉塞率明顯低于B組。隨訪療效評定為優的比率，A組顯著高于B組；療效評定為差的比率，A組0%，B組28.24%。特別隨訪A組支架植入113例，6～12月通暢率98.23%（111/113），2例支架腔內發生阻塞，經再次PTA和機械性血栓抽吸及置管溶栓，血管完全再通；18～24月支架通暢率 96.46%（109/113），再阻塞4例，造影顯示側支循環建立良好，患肢水腫不明顯，故未再介入性干預。見表3。

3 討論

急性LEDVT的臨床治療原則，應首選徹底清除血栓，縮短病程，提高血管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復發的幾率[4]。當前國內臨床雖然應用最多的是，手術切開取栓和藥物溶栓治療[2，5]等，但兩種方法各有其優缺點。手術切開取栓血栓再發率高，尤其股、腘靜脈血栓取凈率較低，術中有肺栓塞危險；且由于股、腘靜脈血流速度較慢，手術取栓后易致血栓再形成等。國內有作者將開放手術和介入治療聯合應用，在手術方法和技巧方面雖有所創意，取得較好臨床效果[4-5]，但仍存在開放性手術創傷較大，尤其取栓過程中造成靜脈內膜損傷常易導致血栓復發，術后因抗凝而致切口內血腫形成和感染的概率增加等。系統藥物溶栓療法不易完全溶解血栓、靜脈通暢率低，髂、股靜脈血栓溶栓成功率僅28%[6]，因血栓較大，靜脈主干部位堵塞血流中斷，妨礙藥物與血栓直接接觸。有近90%的患者最終會發展為有明顯癥狀的深靜脈血栓后遺癥，表現為下肢腫脹疼痛、潰瘍、靜脈性跛行。即使急性期接受充分的藥物治療，但仍有近15%的患者仍會因靜脈阻塞或瓣膜的破壞發生潰瘍[7-8]。國外學者采用靜脈腔內微創治療[1，9-10]，主要包括：深靜脈機械性血栓清除，導管直接溶栓，球囊擴張和支架置入等，極早清除血栓、恢復血流，保護靜脈瓣膜功能，臨床療效明顯，血管通暢率高，且安全有效，能大大縮短住院時間；目前國內文獻有關該方法的報道甚少，且尚缺乏大樣本的臨床治療效果的深入隨訪研究。

圖1 左髂總靜脈靜脈血栓，下腔靜脈濾器和左髂總靜脈近心端置球囊保護，以防機械性抽吸中血栓隨血流進入肺動脈。圖2 與圖1同一病例，左股淺靜脈廣泛血栓。圖3 拉栓球囊將血栓拉至髂靜脈內，造影顯示左股淺靜脈對比劑充盈良好，瓣膜清晰。圖4 髂、股靜脈血栓清除完畢后造影，血管腔內對比劑充盈良好、血流完全恢復。圖5 左髂股靜脈廣泛血栓。圖6 經左股靜脈穿刺，機械性血栓抽吸術后即刻造影示左髂、股靜脈對比劑充盈良好，左髂總靜脈閉塞。圖7 經左股靜脈PTA后，置入12 mm×60 mm自膨式記憶合金支架。造影示左髂股靜脈血流完全恢復，對比劑通過順利。Figure 1.The thrombus of left common iliac vein.Inferior vena cava filter and balloon in the proximal part of left common iliac vein were placed,in order to preventing thrombus flown with blood into pulmonary artery.Figure 2.The same case as Figure 1,extensive thrombosis of superficial femoral vein.Figure 3.The thrombus was pulled into iliofemoral vein with the help of a balloon,venography showed the left superficial femoral vein contrast agent filled well,valve clearness.Figure 4.Elimination of left iliofemoral vein thrombus by mechanical aspiration,venography showed contrast agent passed smoothly,the blood flow was restored completely.Figure 5.Extensive thrombosis of the left iliofemoral vein.Figure 6.Puncture the left femoral vein,after mechanically aspirate thrombus,venography instantly showed the left iliofemoral vein contrast agent filled well,the left common iliac vein occluded.Figure 7.Through the left femoral vein to PTA with placement of self-expandable memory alloy stent(12 mm×60 mm),venography showed the blood flow of the left iliofemoral vein was restored completely,contrast agent passed smoothly.

表3 A、B兩組急性混合型LEDVT微創治療中遠期療效比較

周圍型急性LEDVT采取溶栓、抗凝等治療效果良好，對中央型和混合型嚴重急性LEDVT的溶栓和取栓治療也均有報道，但對兩者適應證的選擇尚未達成共識[11]。因此，為保證可比性，兩組入選病例，均為7 d內的急性混合型LEDVT。當急性混合型LEDVT廣泛累及下肢深、淺靜脈和肌肉內靜脈叢時，由于髂、股靜脈及其分支全部被血栓阻塞，下肢則呈現高度水腫。兩組病例達到高度水腫的程度不一，表1中的患者一般臨床資料、病情方面，經統計分析，兩組之間差異無統計學意義。兩組近期治療效果，出院時有效率，A組100%而B組98.47%；平均住院日，A組明顯低于B組；患肢腫脹、疼痛消退或減輕，A組術后當日而B組則于2～3 d開始；治愈率A組94.8%，明顯高于B組的37.4%（u＝13.49）；出院時健、患肢膝關節上、下15 cm處周徑差比較，差異有統計學意義（u＝3.89，14.33）。A 組之所以近期療效顯著，主要采用機械性血栓抽吸技術，無需開放性手術切開股靜脈，極微創的迅速去除深靜脈主干內血栓；當主干堵塞部位開通、血流恢復后，再輔以置管溶栓，藥物與廣泛的側支小靜脈內的血栓直接接觸，血栓較容易通過藥物而溶解。Oguzkurt和Kwak等[1，9]研究表明機械性血栓清除聯合置管溶栓，可盡早完全清除血栓，恢復靜脈血流通暢，靜脈瓣膜功能得以保存和恢復，并可以減少溶栓藥物用量及縮短置管溶栓時間。因此，急性混合型LEDVT單純系統溶栓、抗凝治療效果并不理想，深靜脈主干流出道梗阻將嚴重影響LEDVT的臨床溶栓治療效果。

兩組健、患肢膝下15 cm處周徑差，治療前無統計學意義（u＝0.98），治療后平均隨訪（46±39）月，患肢膝下 15 cm 處周徑差降為：A 組（0.53±0.42）cm，B組（1.42±1.35）cm， 兩組差異有統計學意義（u=7.40）。門診臨床檢查，兩組水腫、色素沉著和慢性潰瘍，差異有統計學意義（u＝3.14，14.52，5.58，14.33）。上述患肢周徑差的變化情況及肢體水腫、色素沉著、潰瘍等癥狀，可以反應中長期療效，但屬間接指標，彩超檢查靜脈是否通暢、有無殘留血栓能更準確地反應治療效果，彩超檢查靜脈通暢者可進一步區分有無反流，以評價瓣膜功能狀況。比較兩組隨訪數據（表 3），A 組靜脈通暢率 90.83%（73.09%＋17.74%）和瓣膜功能正常率（73.09%），均高于B組37.41%（15.27%＋22.14%）和15.27%，差異均有統計學意義（u＝12.04，11.28）。血管通暢有反流及附壁血栓，A 組17.74%，7.95%，B組22.14%及12.98%，兩組差異無統計學意義（u=1.09，0.17）； 血管閉塞率，A組僅1.22%而B組高達49.62%，差異有顯著意義（u＝13.08）。隨訪期治療總有效（優＋良＋中）率，A組100%顯著高于B組71.76%（u＝9.99）。上述隨訪觀察指標A組好于B組的主要原因，在于機械性血栓抽吸是在DSA監視下，順行靜脈瓣膜方向，多球囊導管協同物理性拉栓和碎栓，一次性盡可能的迅速徹底清除血栓，使主干靜脈完全再通，恢復血流，及時緩解肢體遠端靜脈的高壓狀態，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應，避免靜脈壁結構與功能的改變，保存尚未破壞的深靜脈瓣膜的結構及其功能[4]，大大縮短治療過程，因而水腫緩解迅速而明顯，水腫率低、周徑差小，其色素沉著與潰瘍的發生率較低。B組僅單純溶栓，因靜脈主干部位堵塞血流中斷，妨礙藥物與血栓直接接觸，血栓溶解率低，即使溶解也需要一定的時間，故水腫緩解較慢且差；若長期水腫、靜脈回流障礙則較易導致色素沉著和慢性潰瘍。

本組資料雖然出院時計算總有效率，A組100%（327/327），B 組 98.47%（129/131），經 Fisher精確檢驗，差異無統計學意義（P＝0.08），似乎說明系統溶栓與取栓治療的有效性差別不大，這也許正是不少學者主張采用抗凝、溶栓為主的非手術治療LEDVT根本原因所在。其實則不然，系統溶栓治療只是在緩解癥狀方面可以取得近似于取栓的效果，而其實際臨床癥狀的緩解，則主要是依靠側支循環的建立來完成和實現的，并非系統溶栓清除血栓的結果；僅冀望藥物來溶解廣泛的深靜脈血栓，不但需要長時間的溶栓過程，而且完全溶解的機會甚小[6，12]。因此，在靜脈通暢率和保護瓣膜功能方面，系統溶栓是無法與取栓相比擬的[4]。系統溶栓治療只是“顯效”多而治愈少，這不同于血栓抽吸的高治愈率（A組94.8%，B 組 37.4%，u＝13.49），據此，極早徹底清除血栓應為較科學的治療方法。文獻報道[9，13]髂、股靜脈血栓形成的患者中，80%髂靜脈近端存在一個生理性狹窄，支架植入解除髂靜脈潛在的解剖狹窄，再導管溶栓是治療LEDVT成功的關鍵。因此，只有首先清除髂、股靜脈內血栓，才可及時發現髂靜脈潛在狹窄或閉塞，在PTA和支架置入的輔助下，即可迅速提高或改善流入道和流出道血流速度，對提高治療效果具有重要意義，此點也是系統溶栓治療所不能及早實現的。本文A組機械性血栓清除后造影，113例髂靜脈近端以上，均存在節段性不規則狹窄或閉塞，對比劑仍滯留，經PTA并支架植入解除狹窄或閉塞，隨訪6～12月，支架通暢率98.23%，18～24月通暢率96.46%。Raffini等[14]綜合分析文獻報道112例，行導管溶栓聯合髂靜脈支架置入術的患者，術后1年通暢率為92%，2年為79%。本文A組支架通暢率之所以高于文獻報道，主要是基于A、B兩組對比研究的需要，選擇病程時間較短，且均為混合型LEDVT，具有很大程度的局限性，缺乏隨機，所以與文獻報道無可比性。Kwak等[9]認為支架中期通暢率高，能緩解大多數患者的癥狀，且安全有效，能大大縮短住院時間，因此有取代外科手術的趨勢。

綜上所述，機械性血栓抽吸比系統溶栓，近、中、遠期療效均較好，其特點是：微創、內臟及腦出血風險低，受患者年齡、體質及心、腎、腦等臟器疾患的影響小。因此，在制定急性混合型LEDVT治療方案時，首選機械性血栓抽吸應為更合理的治療方法，但不是清除血栓的單一手段，而應輔以溶栓、抗凝、祛聚等綜合治療。即先通過機械性血栓抽吸，將下肢深靜脈主干內血栓盡量取盡，再置管系統溶栓，溶解主干內殘留血栓和膝下小靜脈內血栓，繼而用抗凝及祛聚，預防血栓再形成和提高、中遠期治療效果。

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