低劑量CT檢查泌尿系統結石的Meta分析

蒲祖輝，殷軍明，劉偉宗

（深圳大學第一附屬醫院，廣東 深圳 518035）

泌尿系結石在全世界是一種常見的問題。歐美人群中每年約有0.1%～0.4%的人發生腎結石，年齡高峰30～50歲。而且傾向復發，20年內復發率高達75%，在多層螺旋CT（MDCT）應用之前，泌尿系X線是診斷急性腹部結石的常用方法；很多病人甚至完全尿道阻塞的原因都沒有檢查出來。由于其局限性，通常的檢出率文獻報道約70%～90%。對于常規X線，其敏感性為57%，特異性為71%，檢查率也比較低，超聲對于腎和上端尿道雖然是一種主要的影像檢查選擇，但其質量有賴于很多因素，而且只能檢查到50%～60%結石。MDCT對于泌尿系結石的敏感性，尤其輸尿管遠端的檢測比超聲影像高很多。在常規劑量CT（NDCT）敏感性和特異性分別為94%～100%和97%。因此CT被很多作者推薦為腎臟或尿道結石的首選影像檢查方法[1-2]。但是最近MDCT泌尿系結石方案的研究顯示有效劑量范圍為8～16mSv，由于結石重復形成而需要重復檢查和診斷，MDCT平掃的較高劑量受到關注。改變高放射劑量成為研究的熱點，很多研究開始聚集于應用mAs降低的有效劑量[3-5]。我們采用Meta分析的方法，對低劑量CT（Low-dose CT，LDCT）的各種指標匯總，明確其敏感性和特異性，同時對其異質性、偏倚、似然比進行評價，推動LDCT的研究和應用水平。

1 材料與方法

1.1 資料來源

檢索策略參考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》制定，分3部分，并根據具體數據庫進行調整。檢索詞分目標疾病和診斷準確性指標兩大部分，并根據具體數據庫調整，所有檢索采用主題詞（MEDLINE（MeSH），EMATGE（EMTREE））與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。Pubmed檢索方法包括來自National Library of Medicine Medical Subject Heading(MeSH)Vocabulary 和“TIAB” tag directing the search of the title and abstract fields（ptyp=publication type）：（“rinary calculi” [MeSH Terms]OR “urinary calculi”[TIAB]OR urolithiasis[TIAB]OR “ureteral calculi” [MeSH Terms] OR“ureterolithiasis”[TIAB]OR “kidney calculi”[MeSH Terms]OR nephrolithiasis[TIAB]） AND（“ct”[TIAB]OR ct[TIAB]） AND “humans”[MeSH Terms]AND（“sensitivity and specificity”[MeSH Terms]OR sensitivity[TIAB]） NOT Case Reports[ptyp]。 中文關鍵詞和主題詞為：“CT”，“泌尿系結石”，“低劑量”。

1.2 數據搜索

1.2.1 數據庫檢索

PubMed（1966—2011 年 8 月）、EMbase（1974—2011年 8月）、Cochrane Library（2009年第 3期）。中國生物醫學文獻數據庫（1978—2011年8月）、中國期刊全文數據庫（1979—2011年8月）、中文科技期刊數據庫（1989—2011年8月）、中國重要會議論文全文數據庫（2000—2011年8月）、中國學術會議論文全文數據庫（1998—2011年8月）。

1.2.2 手工檢索

檢索創刊至今的《中華放射學》、《中國醫學影像技術》、《放射學實踐》、《臨床放射學》、《實用放射學》5種雜志。

1.2.3 其他檢索

用Google、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領域的專家、通訊作者等聯系以獲取以上檢索未發現的相關信息。

1.3 資料內容提取

1.3.1 文獻納入原則

兩位評價者獨立檢測文獻摘要和標題，入選標準為：①文獻對LDCT的有效評價；②30例以上；③LDCT（有效劑量小于3 mSv），正常劑量CT或手術，隨訪為金標準；④提供足夠信息可用2×2表計算敏感性，特異性及似然比；意見不同則協商解決。

1.3.2 文獻排除標準

①無LDCT的資料；②綜述資料；③兒童的相關研究；④動物試驗資料。

1.4 數據采集

采用2名評價員獨立按入選和排除標準評價納入的文獻，包括患者的基本資料（性別、年齡），是否盲法、連續性、發表時間、資料采集及診斷結果。

1.5 質量評價

由兩位放射學者根據Whiting等[6]制訂的QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）14條標準評價文獻質量（該量表為評價診斷性試驗準確性文獻質量的工具）。每一條標準以“是”、“否”、“不清楚”評價。 “是”為滿足此條標準；“否”為不滿足或未提及；部分滿足或者從文獻中無法得到足夠信息的計為“不清楚”。QUADAS量表是從偏倚（3～7、10～12、14）、變異（1、2）、報告質量（8、9、13）3方面對納入的每篇文獻逐條進行評價，找出各種偏倚和變異產生的原因（表1）。

表1 文獻質量QUADAS工具評分

1.6 統計學分析、數據合并方法

Meta分析采用統計學軟件為MetaDiSc 1.3[7-9]。用隨機效應模型DerSimonianLaird random effects mode評價總體敏感性和特異性。研究間的大小效應的異質性用K方檢驗chisquare（Q）。異質性定義為P<0.05。 診斷用 Moses 等[10]的 SROC（Summary receiver operating characteristic，SROC）曲線評價。 通過SROC曲線的構架，每個研究的真陽性率與假陽性率的對比圖進行描述。為了避免計算中的0值問題，在四格表中加為0.5。模型的估計方法采用變異為權重。

計算2×2工作表；采用Metadisc 1.4和Excel 2003軟件計算合并LDCT敏感性、特異性及陽性和陰性似然比，繪制合并受試者SROC曲線圖[6-8]。

SROC的計算公式根據Moses等[10]的方案提供的公式如下：

公式：D=a+bS

其中Sen為敏感性，Spe為特異性，D=a+bS為直線回歸方程，D對應Sen，S對應1-Spe，a和b為相關系數。

計算敏感性、特異性及陽性和陰性似然比的異質性檢驗。

計算合并敏感性、特異性及陽性和陰性似然比，異質性高的采用隨機效應模型，異質性低的采用固定效應模型。

敏感性分析：采用不同的統計模型對資料進行統計，我們分別采用Moses等[10]模型，DerSimonian-Laird（REM）和 Mantel-haenszel（FEM），及加權和非加權處理，同時對森林圖上的部分可信區間較大的文獻進行了處理，以發現文獻的穩定性和可能出現的異質性原因。同時對SROC圖形的對稱性和非對稱性也進行了處理（圖1）。

2 結果

2.1 文獻檢索與質量評價

英文共檢索到文獻264篇，其中可選的為8篇[1-2，11-16]；檢索中國生物醫學文獻數據庫網絡版，LDCT 15篇；手檢英文搜到文獻6篇，中文搜到相關文獻11篇。納入文獻共1篇[17]。其中共有病例數為1298例。平均泌尿系結石的樣本發病率在報道的資料中計算為64.3%。

2.2 異質性分析

敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比的異質性檢驗。 敏感性：χ2=19.10，P=0.014，I2=58.1%；特異性：χ2=7.14，P=0.522，I2=0.0%； 陽性似然比：χ2=6.76，P=0.563，I2=0.0%； 陰性似然比：χ2=20.50，P=0.009，I2=61.0%。說明敏感性和陰性似然比有異質性，采用隨機效應模型合并，同時做敏感性和特異性森林圖（圖 2）。

2.3 統計結果：合并敏感性和特異性

統計分析：LDCT檢測泌尿系結石的合并敏感性分別為 0.959（95%可信區間（CI）：0.944～0.972），合并特異性分別為 0.957（95%CI：0.934～0.973），陽性似然比 17.853（95%CI：11.735～27.161），陰性似然比：0.045（95%CI：0.025～0.078），SROC 曲線下面積為 0.9892（SE，0.0028），Q 為 0.9565（SE，0.0067）（圖 1）。

2.4 質量評價

根據QUADAS文獻分14分，基本文獻評分在10.5分以上，說明文獻質量較好（表1）。

2.5 敏感性分析

分別采用Moses模型，DerSimonian-Laird（隨機效應模型，REM），和Mantel-haenszel（固定效應模型，FEM），及加權和非加權計算各項指標，同時對森林圖上的部分可信區間較大的文獻進行了計算，發現文獻的數據比較穩定，無明顯統計學差異。SROC圖形的對稱性和非對稱性差異不大（圖1）。

3 討論

本研究共有病例數為1298例，合并敏感性分別為 0.959（95%CI：0.944～0.972），合并特異性分別為0.957（95%CI：0.934～0.973）， 陽性似然比 17.853（95%CI，11.735～27.161）， 陰性似然比 0.045（95%CI：0.025～0.078）。平均泌尿系結石的樣本發病率在報道的資料中計算為64.3%。可見LDCT低劑量有較好的診斷價值，可作為排除泌尿系結石的首選檢查工具，而且其特異性也相當好，對于臨床癥狀明顯，中高概率發病率的泌尿系結石病人的明確診斷優勢比較明顯，值得臨床推廣應用。

本研究根據循證醫學Cochrane診斷組及相關建議的方法，搜索了英文相關數據庫及中文數據庫，盡量減少文獻選擇性偏倚，收集研究水平較高的文獻，同時用較高的文獻質量評價方法對納入的文獻均進行了盲法資料提取，盡量減少納入性偏倚，同時對各項統計指標均進行了異質性檢驗，各項指標的嚴格控制可盡量減少結果的偏倚，提高研究的內部真實性。我們還根據Whiting等[6]制訂的QUADAS 14條標準評價文獻質量的方法對文獻進行了評分，發現納入文獻的質量較好。但統計學計算發現部分指標仍有異質性，可能需要更加嚴格的臨床設計和更大樣本的研究，以盡量克服其異質性和偏倚。

本研究的局限性在于我們的相關研究文獻還太少，入選的文獻在設計上、納入和排除標準上不同，尤其是病變的大小會影響準確性，CT技術方面，如螺旋CT劑量大小的選擇、診斷的標準方面、有否盲法、未手術病人的隨訪時間等。這些不同均可導致結果的變異性增大，可信區間增大。同時可見到我國相關研究，但提供的資料多不能計算2×2表，只有少數能計算敏感性和特異性[17]，這些方面有待提高，因此，同時對每個具體的征象的分層分析的研究有待進一步推進。我們認為，將來的LDCT研究是必須的，同時必須包括其他的真實的研究，還應該進行效益評價。將來的真實性研究可能顯示更大的敏感性和特異性的變異范圍。同時必須對其進行相應的校正，嚴格的試驗設計很有必要，可大大提高分析研究的內部真實性，有必要進行更廣泛的人群研究，有利于LDCT對檢查方法的推廣應用。綜上所述，本研究納入的1298例病人的Meta分析為LDCT檢查泌尿系結石的有效性提供了證據。但還應該做大范圍的多中心的研究。

總之，本Meta分析的結果提示LDCT泌尿系結石檢查方案可以用于臨床一線影像工具，用于可疑腎結石的排查和診斷。與標準劑量CT比較，泌尿系結石LDCT似乎為最有價值的方案，對于需要隨訪掃描的病人有很高的準確性。

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