甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤CT灌注特點與病理對照分析（附2例報道）

陳渝暉 ，楊亞英 ，王筱莉 ，陸 琳 ，吳 巖

（1.云南省第一人民醫(yī)院影像中心MRI室，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心CT室，云南 昆明 650031）

淋巴結(jié)外淋巴瘤大多發(fā)生于咽淋巴環(huán)、胃腸道和縱隔等部位，發(fā)生于甲狀腺的原發(fā)性淋巴瘤（Primary thyroid lymphoma，PTL）少見，臨床上常難與其他甲狀腺惡性腫瘤鑒別。筆者收集昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2例經(jīng)臨床和病理學(xué)證實的PTL，對其CT灌注特點與病理表現(xiàn)作一對照分析，以提高對本病的認(rèn)識。

病例 例1（圖1～8），男，74歲，發(fā)現(xiàn)頸部增粗2月，迅速增大并氣促1月入院。查體：雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)韌，表面光滑，有壓痛，可隨吞咽上下移動，頸部觸及多個結(jié)節(jié)。實驗室檢查：TSH 1.39 μIU/mL（正常）， FT30.47 ng/mL、FT467.64 ng/mL（降低），TGAb 72.64%、TMAb 54.48%（升高）。SPECT：甲狀腺明顯腫大，左葉中上份及右葉中下份 “冷結(jié)節(jié)”。B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，呈網(wǎng)格狀改變，橋本氏甲狀腺炎可能；雙側(cè)胸鎖乳突肌周圍探及多個腫大淋巴結(jié)。CT：平掃見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，密度均勻減低，CT值約51.1HU，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，CT值約79.3 HU；雙側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大；CT灌注：病變甲狀腺BF、BV呈較低灌注，PS低；TDC曲線為低平型，PE較低約為67.7HU，TTP長約為20s。

手術(shù)：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，與周圍組織粘連，切面呈魚肉樣改變，質(zhì)脆。病理：鏡下見腫瘤組織由大量彌散分布的幼稚淋巴細(xì)胞組成，細(xì)胞呈圓形，核仁小而明顯；免疫組化：LCA（++），CD20（++），CD79a（++），Bcl-6（+）；CT（-）、Tg（-）。診斷：（甲狀腺）非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞型。

例 2（圖 9～18），男，52 歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊 2 年余，再發(fā)加重2月伴聲嘶5d入院。查體：頸部左側(cè)葉腫塊，大小約為10cm×7 cm，邊界清楚，有壓痛。 實驗室檢查：TSH 25.96 μIU/mL（升高），F(xiàn)T31.29 ng/mL、FT44.53 ng/mL（降低），TGAb 41.04%、TMAb 27.66%（升高）。CT：平掃示甲狀腺左側(cè)葉腫塊，密度均勻一致，與周圍組織分界不清，CT值約38.3 HU，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，CT值約68.1 HU，可見甲狀腺供血動脈明顯增粗并被腫塊包繞；左頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ組淋巴結(jié)腫大，其強(qiáng)化方式類似甲狀腺腫塊；CT灌注：BF較高灌注，BV低灌注，PS低；TDC曲線為低平型，PE較低約為56.7 HU，TTP長約為19.9 s。

手術(shù)：頸前肌群質(zhì)脆、易出血，甲狀腺左側(cè)葉腫塊質(zhì)硬，狀如魚肉樣。病理：鏡下見甲狀腺正常組織大部分被腫瘤組織取代，腫瘤組織由均勻一致的幼稚淋巴細(xì)胞組成，細(xì)胞圓形；免疫組化：LCA（+++），CD20（+++），CD79a（++），CD43（+）。診斷：（左側(cè)甲狀腺）非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞性淋巴瘤。

討論 PTL的病變位于甲狀腺，可伴有局部淋巴結(jié)侵犯，而無全身廣泛淋巴結(jié)受累，也無淋巴瘤病史[1]。本病少見，文獻(xiàn)檢索近10年來國內(nèi)僅有總數(shù)約200多例的零散報道。一般認(rèn)為，PTL約占所有結(jié)外淋巴瘤的2%，占甲狀腺惡性腫瘤的1.3%～5%[2]，多為非霍奇金氏淋巴瘤，且絕大部分為B細(xì)胞淋巴瘤，約占98%[3]。其病因可能與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎有關(guān)，因本病患者甲狀腺球蛋白（TG）和甲狀腺微粒體（TM）抗體滴度常常增高。Vega等[2]認(rèn)為PLT患者約67%～80%是由橋本氏病惡變而來，因抗原長期、慢性刺激導(dǎo)致B細(xì)胞克隆增生而發(fā)生淋巴瘤。免疫組化，特別是B細(xì)胞相關(guān)抗原CD20的表達(dá)，能為診斷提供幫助[4]。

本病影像學(xué)檢查無特異性。常規(guī)CT可分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型、彌漫型3種，其中單結(jié)節(jié)型最多見，約占80%，多結(jié)節(jié)型最少見，而彌漫型最具特征性，表現(xiàn)為病變密度均勻一致減低，與正常甲狀腺分界不清，呈暈狀，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于甲狀腺其他實質(zhì)性腫瘤，鈣化及壞死少見。本病需與甲狀腺其它惡性腫瘤如未分化癌及髓樣癌區(qū)別，Kim等[5]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化、壞死及腫瘤組織密度不均是甲狀腺癌的特征，而甲狀腺淋巴瘤則表現(xiàn)為腫瘤以一種強(qiáng)有力的趨勢壓迫周圍組織而不侵犯它們，呈“匍匐狀”生長，這與甲狀腺癌呈“蟹足狀”浸潤不同。

本院2例甲狀腺淋巴瘤的CT灌注具有一定特點，主要為灌注參數(shù)BF、BV均為較低灌注，PS低；TDC曲線為低平型，曲線緩慢上升，無明顯波峰，呈低水平狀態(tài)，TTP長，PE低。上述灌注參數(shù)及TDC曲線特點反映了甲狀腺淋巴瘤乏血供狀態(tài)，這與甲狀腺癌相比表現(xiàn)出一定差異。根據(jù)國內(nèi)、外學(xué)者研究結(jié)果表明[6-7]，甲狀腺癌往往表現(xiàn)為高灌注，即BF、BV、PS均較高，TDC曲線常以速升緩降型為主，這主要是由于惡性腫瘤的侵襲性及快速生長往往需要誘導(dǎo)大量血管生成，而新生的血管在VEGF[8]的作用下，具有較高的通透性。甲狀腺癌超聲CPA圖[9]及病理切片均顯示腫瘤生長活躍區(qū)見到不規(guī)則的網(wǎng)織狀血管網(wǎng)，數(shù)目多，分支紊亂，因而甲狀腺癌表現(xiàn)出上述灌注特點。

盡管二者均屬于甲狀腺惡性腫瘤，但由于各自微觀結(jié)構(gòu)的差異又表現(xiàn)出不同的灌注特點。甲狀腺淋巴瘤病理切片顯示甲狀腺正常濾泡被腫瘤組織取代，由彌漫分布的較均勻一致的幼稚淋巴細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列緊密，腫瘤組織內(nèi)分布少許正常血管斷面，這導(dǎo)致對比劑進(jìn)入組織較慢，血管中的對比劑漏人組織間隙也較少，一定時間后由于再循環(huán)，造成曲線持續(xù)低平狀態(tài)及低灌注水平。例2中VRT顯示病變側(cè)甲狀腺上動脈明顯增粗，這說明微循環(huán)阻力增高，造成供血血管管徑增粗。國內(nèi)其他學(xué)者[10]在研究頸部惡性淋巴瘤的CT灌注特點時也發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的淋巴瘤TDC曲線也為低平型，說明盡管發(fā)生器官不一樣，各部位的淋巴瘤血流灌注具有一定的相似性。因此，當(dāng)常規(guī)CT不能明確診斷時，CT灌注對該疾病的診斷有一定的價值。

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