上腔靜脈阻塞綜合征所致膈下側(cè)支循環(huán)2例

郎穎濤，張 斌，趙德利

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像中心，河北 張家口 075000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CT室，黑龍江 哈爾濱 150086）

病例 例1，男，44歲，淋巴瘤，近期出現(xiàn)呼吸急促、頭痛、顏面及頸部軟組織腫脹且頸、胸腹部可見表淺靜脈迂曲擴(kuò)張。臨床診斷為上腔靜脈綜合征（Superior vena cava syndrome，SVCS），為進(jìn)一步明確病變累及范圍行胸部增強(qiáng)CT。增強(qiáng)CT顯示縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分病灶融合成團(tuán)，上腔靜脈受侵重度狹窄。動(dòng)脈期可見胸廓內(nèi)靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等明顯強(qiáng)化，意外發(fā)現(xiàn)膈下肝內(nèi)肝裸區(qū)和肝左葉動(dòng)脈期異常強(qiáng)化區(qū)（圖1）。

例2，女，63歲，呼吸急促，咯血，胸壁淺靜脈迂曲擴(kuò)張，X線片示縱隔增寬，右肺門軟組織腫物，右肺上葉不張。胸部增強(qiáng)CT示右肺門軟組織腫物，右肺上葉支氣管鼠尾樣閉塞，縱隔淋巴節(jié)腫大，上腔靜脈受侵。動(dòng)脈期可見胸廓內(nèi)靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等明顯強(qiáng)化，意外發(fā)現(xiàn)膈下肝被膜靜脈強(qiáng)化（圖2）。本例經(jīng)病理證實(shí)為鱗癌。

討論 SVCS是由于多種原因引起的完全或不全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，側(cè)支循環(huán)形成為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[1]。SVCS通過這些交通靜脈可將上腔靜脈系的血液引流入下腔靜脈或注入左心房，從而減輕上腔靜脈系的壓力。

SVCS的側(cè)支循環(huán)在胸部CT檢查中主要有4種途徑[2]：奇靜脈半奇靜脈途徑、胸廓內(nèi)靜脈及胸腹淺靜脈脈叢途徑、椎靜脈叢途徑、縱隔靜脈及食管膈靜脈叢。本文2例SVCS均在增強(qiáng)CT動(dòng)脈期可見除以上4種途徑外，還出現(xiàn)了較為少見的側(cè)支循環(huán)。

SVCS的上腔靜脈系血流經(jīng)上腹部淺靜脈至潛在殘留的臍靜脈流向左肝門靜脈，或經(jīng)臍旁靜脈穿過鐮狀韌帶與殘留的臍靜脈相通，流向左肝門靜脈或直接入肝；或上腔靜脈系血流經(jīng)膈肌側(cè)支循環(huán)，至肝被膜下靜脈流向肝裸區(qū)或肝靜脈，所以本文例1出現(xiàn)了肝裸區(qū)和肝左葉異常強(qiáng)化灶，與Rastogi等[3]報(bào)道病例相似。但例2只出現(xiàn)了肝被膜靜脈的強(qiáng)化，肝臟實(shí)質(zhì)并未見異常強(qiáng)化區(qū)，而此例肝被膜靜脈引流入下腔靜脈，導(dǎo)致動(dòng)脈期下腔靜脈的強(qiáng)化，可見膈下側(cè)支循環(huán)并非一條途徑。Cihangiroglu等[4]通過胸、腹部CT掃描，還揭示了包括肝內(nèi)靜脈瘺在內(nèi)的膈及膈下側(cè)支循環(huán)的規(guī)律性，94.7%的患者腹部至少可見一條側(cè)支循環(huán)，52.3%的患者腹部側(cè)支靜脈位于肝表面。

肝裸區(qū)和肝左葉異常強(qiáng)化灶有時(shí)類似腫瘤及腫瘤樣病變，如肝細(xì)胞肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生，這時(shí)需綜合分析臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，從而做出正確診斷。如果病人為SVCS，同時(shí)出現(xiàn)胸廓內(nèi)靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等動(dòng)脈期的明顯強(qiáng)化，表明側(cè)支循環(huán)形成，如果在最大密度投影圖像中發(fā)現(xiàn)迂曲強(qiáng)化的血管與肝臟異常強(qiáng)化區(qū)相連，同時(shí)借助工作站的后處理技術(shù)追溯血管的走行，多數(shù)情況下能夠與其他腫瘤樣病變相鑒別。

[1]Dempke W,Behrmann C,Schober C,et al.Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome[J].Med Klin,1999,94(2):681-684.

[2]Kapur S,Paik E,Rezaei A,et al.Where there is blood,there is a way:unusual collateral vessels in superior and inferior vena cava obstruction[J].RadioGraphics,2010,30(1):67-78.

[3]Rastogi R,Thulkar S,Garga R.Infraphrenic collaterals in malignant superior vena cava obstruction[J].Clin Imaging,2007,31(4):321-324.

[4]Cihangiroglu M,Lin BH,Dachman AH.Collateral pathway in superior vena caval obstruction as seen on CT[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):1.