苯中毒腦病的MR診斷價值初探

曾俊杰 ，張秀萍 ，韓再德 ，李 昶 ，劉 慧 ，李一輝

（1.湖南省株洲市一醫(yī)院CT、MRI室，湖南 株洲 412000；2.湖南省長沙市三醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410002；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410008）

苯中毒是接觸苯蒸氣或液體所致的急性或慢性疾病。急性中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用為主要表現(xiàn)；慢性中毒則以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。目前，我國的苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓象檢查進(jìn)行診斷、分級及治療，神經(jīng)系統(tǒng)損傷局限于患者本人的主觀癥狀描述，無客觀資料參考。其部分體征頭痛、頭暈、惡心和許多常見疾病如感冒有重疊，因此，對于許多只有神經(jīng)系統(tǒng)損傷而血液系統(tǒng)無損害的職業(yè)性苯中毒患者，臨床醫(yī)師由于無標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)和參考，認(rèn)識不足，導(dǎo)致許多此類患者誤診而耽擱治療，不能及時脫離有毒環(huán)境，造成傷殘乃至死亡的身心損傷。迄今國內(nèi)外還沒有發(fā)現(xiàn)MR對苯中毒腦病診斷的相關(guān)報(bào)道，作者收集湘雅醫(yī)院和株洲市一醫(yī)院近2年來收治的18例有機(jī)苯接觸史、診斷為中毒性腦病患者，總結(jié)其MR影像表現(xiàn)，認(rèn)為其有一定特征，期望可以幫助影像科和臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師對其提高認(rèn)識，維護(hù)職業(yè)性苯中毒患者的身心健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年10月—2011年8月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及株洲市一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的苯中毒腦病18例患者，男8例，女10例，年齡20～56歲，平均28.6歲。所有患者均有明確苯接觸史，并經(jīng)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床檢查排除其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、家族遺傳性疾病等，鞋廠刷膠工患者反映同工作環(huán)境工友有類似癥狀，臨床診斷為苯中毒性腦病。18例患者中，理發(fā)師1例（長期接觸染發(fā)劑），家具批發(fā)商1例，油漆工4例，鞋廠刷膠工12例，苯接觸史最長32年（理發(fā)師），最短3月。18例均有頭痛、頭暈，15例出現(xiàn)惡心、嘔吐，16例出現(xiàn)記憶力明顯下降、反應(yīng)遲鈍，14例出現(xiàn)四肢乏力、行走困難，4例出現(xiàn)吞咽困難，1例出現(xiàn)大小便失禁。癥狀進(jìn)行性加重17例，1例突然發(fā)病。所有病例均經(jīng)降顱壓及對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，但影像學(xué)表現(xiàn)無明顯改善。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查

腰穿測顱壓：腦脊液壓力為305～600 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)未見異常；血常規(guī)紅細(xì)胞未見異常，白細(xì)胞>10×109L-14 例，<4×109L-12 例，正常 12 例；血小板<100×109L-12例，正常16例。檢驗(yàn)科免疫組、生化組檢查未見明顯異常。以顱壓增高為主要表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查

全部病例均行MRI平掃、增強(qiáng)檢查并常規(guī)行FLAIR序列掃描，6例加行DWI序列掃描，4例行弓上血管及顱內(nèi)血管MRA成像。采用SIEMEMS Sonata 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，GE Signa 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，使用8通道頭顱協(xié)同線圈，序列包括自旋回波（SE）及快速自旋回波（TSE）序列。 先常規(guī)行橫斷位 T1WI及 T2WI，參數(shù)：T1WI，視野（FOV）203×270 mm，TR 400 ms，TE 10 ms，矩陣 288×512，采集次數(shù)（NSA）2 次，翻轉(zhuǎn)角 90°，層厚 5 mm，層間距 0 mm；T2WI采用TSE 序列，F(xiàn)OV 195×240 mm，TR 4200 ms，TE 98 ms， 矩陣354×512，NSA 4次，層厚 5 mm，層間距 0 mm。 FLAIR 序列DWI序列采用單次激發(fā)平面回波序列（SE-EPI），參數(shù)：TR 3400 ms，TE 97 ms，層厚、層間距、FOV 與常規(guī)掃描一致，在相互垂直的層面選擇（S）、相位編碼（P）和頻率編碼（M）3個方向施加彌散梯度，取2個擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）b=1000s/mm2，b=0 s/mm2。增強(qiáng)掃描時，靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺（0.2～0.3 mL/kg體質(zhì)量）后行橫斷、冠狀、矢狀位T1WI，參數(shù)同常規(guī)掃描。掃描范圍自枕大孔或上腭平面至顱頂部。

1.4 圖像分析

由兩位具有高級職稱的神經(jīng)影像學(xué)專家雙盲法對圖像進(jìn)行評價，意見不一致時由第三方協(xié)商解決。

1.5 診斷依據(jù)

臨床排除感染性病變、腫瘤性病變、脫髓鞘病變、遺傳性代謝性疾病、靜脈竇血栓、海洛因中毒及CO中毒等疾病后，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，結(jié)合患者明確苯接觸史，確立苯中毒腦病的臨床診斷。

2 結(jié)果

18例患者行MR平掃、增強(qiáng)及FLAIR序列檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為雙側(cè)大腦皮層下、半卵圓中心、放射冠區(qū)、內(nèi)囊等大腦白質(zhì)投射系統(tǒng)及雙側(cè)基底節(jié)豆?fàn)詈恕⑿∧X齒狀核等灰質(zhì)核團(tuán)T2WI像、FLAIR像彌漫性對稱高信號，呈蒺狀伸入皮層下，灰白質(zhì)界限清晰，在雙側(cè)半卵圓區(qū)層面呈“向日葵花”狀，頗具特征性；T1WI像呈低或稍高信號，圖像特點(diǎn)表現(xiàn)為血腦屏障受損的血管源性腦水腫。增強(qiáng)掃描均無肉眼可見強(qiáng)化。6例患者加行DWI序列檢查，可見上述異常信號區(qū)呈高信號，ADC值稍增高，與細(xì)胞毒性腦水腫表現(xiàn)不符。其異常信號分布及DWI、ADC表現(xiàn)與腦梗塞、血腫、腦炎癥及腦腫瘤的血管源性腦水腫表現(xiàn)亦不符合。4例行弓上血管及顱內(nèi)血管MRA成像未見異常。

2.1 T1WI、T2WI特點(diǎn)

見圖1a～1d。T1WI、T2WI像特征表明血腦屏障受損，水腫液沿白質(zhì)纖維束蔓延；雙側(cè)齒狀核、豆?fàn)詈藢ΨQ性特征性（18例/18例）受累，其機(jī)制尚不明確；在非增強(qiáng)及增強(qiáng)T1WI像上，近中線區(qū)及基底節(jié)區(qū)病灶信號較高，周圍區(qū)及皮層下弓形纖維區(qū)信號較低，推測可能與病情發(fā)展階段不同，血腦屏障受損程度、水腫液沿白質(zhì)纖維緩慢蔓延及水腫液的蛋白含量不同有關(guān)。

2.2 FLAIR序列表現(xiàn)

見圖2a，2b。FLAIR像特征反映T2WI高信號區(qū)均為結(jié)合水，符合血管源性腦水腫特點(diǎn)。

2.3 DWI序列及ADC值特點(diǎn)

見圖3a～3c。DWI信號及ADC值特征與常見血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫均有所不同，推測其可能兩者均存在，其分布形態(tài)表明以血管源性水腫為主，含高蛋白的水腫液進(jìn)入白質(zhì)間隙后沿纖維束走形蔓延，同時可能因水腫液蛋白含量較高，與水分子結(jié)合能力較強(qiáng)，影響水分子的擴(kuò)散，導(dǎo)致DWI序列高信號，這也可以解釋病灶T1WI信號較高的原因。

2.4 增強(qiáng)后表現(xiàn)

見圖4a，4b。增強(qiáng)后病灶未見肉眼可分辨強(qiáng)化，提示血腦屏障破壞不完全，水腫液為漏出液。

2.5 MRA表現(xiàn)

見圖5a，5b。弓上血管及顱內(nèi)血管MRA成像未見異常，證明本病無宏觀血管病變。

3 討論

苯的毒性代謝產(chǎn)物氫醌在轉(zhuǎn)化為苯醌的過程中，可產(chǎn)生直接造成DNA氧化損傷的過氧化氫和羥自由基[1]，是慢性苯中毒的一個重要機(jī)制。目前，國內(nèi)外對慢性苯中毒的研究集中于基因多態(tài)性與慢性苯中毒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，研究樣本來自于根據(jù)我國 《職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（GBZ 68-2008）》[2]確診的病例，確診主要依據(jù)造血系統(tǒng)的損傷，未對神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷予以重視，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)界對其認(rèn)識不足，延誤病患救治。作者對收集的苯中毒腦病患者M(jìn)R資料進(jìn)行分析，總結(jié)其特征，認(rèn)為苯可通過多種機(jī)制損傷中樞神經(jīng)，造成腦病的各種臨床癥狀；并發(fā)現(xiàn)其MR表現(xiàn)有一定特異性，MR平掃T1WI、T2WI及DWI序列對苯中毒腦病有極高的確診價值。鑒于以往苯中毒腦損傷并無相關(guān)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和報(bào)道，類似病例極易忽略和誤診，導(dǎo)致有中樞神經(jīng)癥狀的苯中毒患者未能及時接受MRI檢查而確診，并可能導(dǎo)致只有中樞神經(jīng)癥狀的苯中毒患者漏診。作者以收集到的病例，結(jié)合對以往苯中毒基因多態(tài)性研究文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)分析，試圖為今后的苯中毒腦病發(fā)病機(jī)制的研究及臨床診斷提供幫助。

文獻(xiàn)報(bào)道[3]，攜帶hMTH lc.83Val/Met+Met/Met基因型和hOGG lc.326Cys/Cys基因型的人群發(fā)生慢性苯中毒的危險(xiǎn)是攜帶hMTH lc.83Val/Val和lc.326S er/Cys+Ser/Ser基因型個體的2.5倍，但樣本采集造血系統(tǒng)損傷病例，與苯中毒腦病易感性基因多態(tài)性的關(guān)系尚不清楚。作者收集的18例患者并無明顯造血系統(tǒng)損傷，MR檢查苯中毒腦病在T2WI序列呈彌漫性腦白質(zhì)系統(tǒng)及豆?fàn)詈恕X狀核高信號，呈典型血管源性腦水腫。腦部的連續(xù)性微血管的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)皮細(xì)胞表面負(fù)電荷、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的某些酶以及基底膜外膠質(zhì)細(xì)胞足突構(gòu)成了血腦屏障[4]，損傷其中任一環(huán)節(jié)，均可引起血腦屏障破壞，導(dǎo)致血管源性腦水腫。在苯中毒腦病患者中，推測通過苯的毒性代謝產(chǎn)物引起的生物膜脂質(zhì)過氧化途徑[5]，產(chǎn)生自由基，自由基能導(dǎo)致血腦屏障開放[4]，在長期的慢性疾病發(fā)展過程中，血漿大分子蛋白質(zhì)滲出連續(xù)性微血管，沿白質(zhì)纖維束蔓延，積聚于細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓及白質(zhì)系統(tǒng)病變；水腫液蛋白質(zhì)含量高，親水性較強(qiáng)，水分子擴(kuò)散受限，導(dǎo)致DWI序列較高信號及FLAIR像明顯高信號，其次由于水腫液含有較多水分子，造成ADC值亦增高，與常見血管源性腦水腫表現(xiàn)相矛盾；增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，推測原因：①目前MRI造影劑對血漿蛋白質(zhì)親和力低，對血漿水親和力高[6-7]。②造影劑從微血管血腦屏障受損部緩慢滲出，時間及濃度不夠，不足以引起T1時間和信號的改變。③可能此時血腦屏障失常不足以讓對比劑通過而水腫液可通過；但目前證據(jù)尚不充分，需進(jìn)一步深入研究。血管成像對苯中毒腦病無意義。

苯中毒腦病主要與海洛因中毒性腦病、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、缺血缺氧性腦病、脫髓鞘腦病、腦后部可逆性腦病及其他代謝性腦病鑒別。海洛因中毒性腦病的影像學(xué)表現(xiàn)與苯中毒腦病極為相似，可表現(xiàn)為大腦半球白質(zhì)、內(nèi)囊后肢、小腦齒狀核的廣泛性、對稱性分布的T1低信號、T2高信號的病灶[8]，鑒別需聯(lián)系臨床病史、吸毒史。遺傳代謝性疾病腦白質(zhì)營養(yǎng)不良[9]的病理生理機(jī)制為髓鞘蛋白合成障礙、髓鞘形成障礙和髓鞘缺失，表現(xiàn)為髓鞘缺陷的髓鞘生成障礙，晚期可出現(xiàn)腦萎縮，主要包括腎上腺性和異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，典型腎上腺性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕區(qū)兩側(cè)、三角區(qū)周圍腦白質(zhì)對稱性蝶形長T1長T2信號病灶，從后部向前發(fā)展[10]，臨床病史、DWI及常規(guī)MR表現(xiàn)可資鑒別；異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良幼時發(fā)病常見，病變從前向后發(fā)展，可表現(xiàn)為彌漫性白質(zhì)病變，但不累及皮層下弓狀纖維和齒狀核[11]，臨床病史、MR常規(guī)表現(xiàn)及DWI表現(xiàn)可資鑒別；缺血缺氧性腦病急性期亦表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，對稱性白質(zhì)T2WI高信號，灰白質(zhì)界限不清[12]，此點(diǎn)結(jié)合病史可與苯中毒腦病鑒別，缺血缺氧性腦病慢性期有腦軟化、腦萎縮表現(xiàn)，鑒別不難；脫髓鞘腦病一般表現(xiàn)為多發(fā)不規(guī)則斑片狀長T2信號，無彌漫性完全均勻?qū)ΨQ征象[13]，鑒別較易；腦后部可逆性腦病發(fā)生于高血壓、子癇等患者，表現(xiàn)為對稱性腦水腫，同時累及灰白質(zhì)，以白質(zhì)為主，但MR表現(xiàn)同時累及皮層，很少累及齒狀核，白質(zhì)病變無苯中毒腦病范圍均勻?qū)ΨQ[14]，結(jié)合病史即可鑒別。

綜上所述，作者認(rèn)為，MR發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)彌漫性白質(zhì)系統(tǒng)及齒狀核對稱性T2WI高信號、T1WI低信號或等信號、灰白質(zhì)界限清晰、DWI高信號及ADC值高、常規(guī)增強(qiáng)無強(qiáng)化的患者，結(jié)合明確苯接觸史，排除海洛因中毒性腦病、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、缺血缺氧性腦病、脫髓鞘腦病及其他代謝性腦病，可以確診為苯中毒腦病。苯中毒腦病MR表現(xiàn)有其特征性，常規(guī)T1WI、T2WI、DWI序列對苯中毒腦病有極高的診斷價值，指導(dǎo)臨床確定治療方案；MR常規(guī)增強(qiáng)無特殊意義。然而，因?yàn)椴±龜?shù)有限，對苯中毒腦病認(rèn)識不足，期待大樣本的對比研究，為MR診斷苯中毒腦病總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保護(hù)勞動者身心健康。

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