閉合性跟腱損傷的超聲動態聲像表現

呂揚平，陳蘇蘭，鐘小蘋，陳中將，張玉清

（蒼南縣第二人民醫院超聲科，浙江 蒼南 325802）

閉合性跟腱損傷是足外科常見病，主要包括急性損傷和慢性損傷。X線檢查無法發現異常，MRI檢查費用高，時間長而難以推廣，高頻超聲對跟腱病變的檢查被認為是既經濟又有效的影像檢查方法。超聲對跟腱損傷報道較多，但對閉合性跟腱損傷超聲動態聲像圖表現報道較少，本文回顧性分析閉合性跟腱損傷超聲動態聲像圖特征，為跟腱病變的超聲鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年1月—2011年12月在我院診治患者35例，其中男27例，女8例，年齡15～46歲，平均22.5歲，均為閉合性損傷。病程幾小時至18月左右，因足跟部疼痛或運動障礙來就診。除2例慢性損傷外，其余均為急性運動損傷。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS HD11、ALOKA α-10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～12 MHz，并用超聲工作站記錄圖像。超聲檢查方法：患者俯臥位，雙足置于床沿外，踝關節背伸，探頭與跟腱垂直，行橫向、縱向切面及動態探測，同時檢查健側并與患側進行對比，觀察跟腱的纖維的連續性、跟腱回聲異常區在動態時的聲像圖變化。

2 結果

2.1 超聲診斷結果

35例跟腱損傷超聲檢查結果：完全性跟腱撕裂9例，不完全性跟腱撕裂19例，慢性跟腱增生3例，陳舊性跟腱損傷伴粘連2例，跟腱局部腫脹2例。28例跟腱撕裂得到手術證實；慢性跟腱增生3例，陳舊性跟腱損傷伴粘連2例，均得到病理證實；2例跟腱局部腫脹經臨床對癥處理、門診隨訪癥狀緩解，超聲隨訪得到驗證。

2.2 超聲圖特征

正常跟腱聲像圖可見跟腱長約（142±11.5）mm，厚約（5±1.5）mm，寬約（13±3.6）mm，縱行掃查時，呈均勻一致稍強回聲的細纖維狀結構，周圍有2條光滑的強回聲包繞，遠端附于骨表面，近端與肌肉相連續，橫切面，跟腱呈圓形、橢圓形或半月形均勻強回聲，有清楚邊界，運動時肌纖維運動協調，且跟腱與皮膚及皮下組織作相對運動。

跟腱完全性撕裂的聲像圖（圖1）：9例跟腱完全性撕裂表現靜態時跟腱纖維連續性完全中斷，撕裂處回聲雜亂、高低回聲不均；超聲動態觀察近端跟腱隨肌肉的被動收縮而向近端移動，間隙增寬，遠端斷腱僅有部分殘存腱纖維牽拉或無運動；踝關節被動背伸運動時，斷端距離增大；被動跖屈時，斷端距離縮短，對合不佳，斷端間有間隙。

跟腱不完全性撕裂的聲像圖（圖2）：19例跟腱不完全性撕裂表現靜態時跟腱局部增厚，內呈低回聲或混合性回聲、不均勻。超聲動態觀察足主動背伸運動時表現整個跟腱存在一定的滑動，撕裂的遠端與近端跟腱運動方向無變化，但肌軸向發生變化，有一定的錯位現象，跟腱變薄，部分纖維中斷；足主動跖屈時，跟腱增厚，內纖維回聲不均勻、不連續。

跟腱局部腫脹的聲像圖（圖3）：2例跟腱局部腫脹表現靜態時跟腱明顯增厚，回聲減低未見明顯肌纖維回聲，邊界欠清；超聲動態觀察足主動背伸運動時跟腱連續性運動基本協調，局部腫脹消失，跟腱纖維顯示清晰；足跖屈時，跟腱局部增厚，回聲偏低，纖維顯示模糊。

慢性跟腱增生的聲像圖（圖4）：3例慢性跟腱增生表現靜態時跟腱局部增厚、內回聲強弱不均勻，呈結節狀，未見明顯肌纖維回聲；超聲動態觀察足主動背伸運動時可見跟腱有一定的滑動，但滑動度受限，跟腱變薄、纖維粗且欠均勻。

陳舊性跟腱損傷伴粘連的聲像圖（圖5）：2例陳舊性跟腱損傷伴粘連表現靜態時跟腱局部增厚，內回聲高低不均勻，可見斑狀強回聲伴聲影，與皮下組織邊界不清；超聲動態觀察足主動背伸運動時跟腱運動度減弱，且與周圍組織一起運動。

3 討論

跟腱組織是由致密結締組織和縱形排列的膠原纖維及散在的成纖維細胞組成。跟腱的起端由小腿三頭肌的纖維筋膜所形成，止點附著于跟骨結節。高頻超聲能清晰顯示周圍的皮下組織、跟腱、Kager脂肪三角[1]；肌腱的活動特點使在做肌腱的舒縮運動時兩者聲像圖異同性，為超聲診斷跟腱損傷可行性提供理論依據[2]。因此高頻超聲不但能較為精細地顯示跟腱的形態學異常，且能動態觀察其運動狀態的功能信息，從而判斷跟腱的功能狀態。

跟腱急性閉合性損傷多由直接或間接暴力所致，即發生不完全性撕裂或完全性撕裂。跟腱撕裂往往并發血腫、局部的軟組織挫傷或局部跟腱水腫等，臨床醫師大多數根據典型的癥狀可以診斷，但缺少影像學依據。因撕裂處表現為較復雜的聲像圖，可能造成診斷困難，尤其對于跟腱撕裂處無明顯積液者更是困難。但在跟腱運動狀態下超聲檢查，通過損傷區肌腱纖維的連續性可較為清楚地鑒別異常回聲區是否有跟腱的撕裂，跟腱撕裂的程度，殘端的位置作出準確判斷，因此超聲檢查跟腱損傷，不僅為閉合性跟腱損傷提供客觀診斷依據，也可為手術提供便利，可最大限度地避免延長切口，減少組織損傷的范圍，從而減少術后粘連的幾率。

慢性跟腱增生是由于長期的慢性運動負荷造成跟腱內肌纖維局灶性黏液變性、肌纖維代償性增厚[3]，超聲顯示跟腱內局部異常回聲，須要與跟腱急性一時性損傷鑒別，靜態聲像圖表現跟腱增厚、腫脹、未顯示肌纖維的連續性，難以判斷肌腱的單純水腫或伴有撕裂以及增生肥大，結合病史并動態觀察跟腱運動狀態可以明確診斷，這對臨床早期處理提供重要依據。

2例患者當時損傷未及時正確處理成陳舊性跟腱損傷并伴粘連，超聲靜態時跟腱局部增厚，內回聲高低不均勻，可見斑狀強回聲伴聲影，與皮下組織邊界不清；超聲動態觀察跟腱運動度減弱，且與周圍組織一起作同步運動，滑動度受限。據孔軍等[4]報道跟腱的滑動度可評價跟腱的粘連程度。實時超聲動態觀察可顯示跟腱完整性和功能學異常，為臨床外科治療方法選擇有指導意義。

因此高頻超聲對跟腱病變的動態檢查聲像圖表現，可以同時提供跟腱的形態學和功能學信息，對臨床診斷與鑒別診斷跟腱病變具有重要價值。

[1]張華斌，劉汀，崔立剛.肌肉骨骼系統超聲解剖圖譜[M].北京：科學技術文獻出版社，2007：117-119.

[2]林錦蓉.高頻超聲在20例跟腱損傷臨床診治中應用價值的探討[J]. 福建醫藥雜志，2009，31（4）：108-109.

[3]Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg,2008,90(6):1348-1360.

[4]孔軍，張新，蘇驊.手部肌腱斷裂修復后肌腱粘連的超聲評價[J].中國超聲醫學雜志，2005，21（9）：700-701.