CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷中的臨床應(yīng)用

劉 剛，王 軍，王 陶，楊 勇，石 波，張定偉

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽(yáng) 621000）

X線引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘植入重建骨盆后環(huán)穩(wěn)定性技術(shù)已得到普及與應(yīng)用，且獲得滿意的臨床結(jié)果[1-4]。然而，由于影像學(xué)標(biāo)記點(diǎn)的視覺限制、骶骨的解剖變異、局部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)以及肥胖體質(zhì)等問(wèn)題為X線引導(dǎo)下骶髂螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入帶來(lái)了較大困難[5-6]，繼而發(fā)生骶髂螺釘植入位置偏差、臀上血管損傷、腰骶神經(jīng)根損傷以及遠(yuǎn)期螺釘翻修等并發(fā)癥[5，7]。2009年1月—2011年1月期間，我院骨科與放射科合作開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘植入技術(shù)治療骨盆后環(huán)損傷患者共15例，獲得滿意臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年1月期間收治15例不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨盆X線片、骨盆CT三維重建檢查，以明確不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷。排除骶髂關(guān)節(jié)區(qū)皮膚軟組織破損、感染患者。15例中男9例，女6例，平均年齡38.5歲（13～58歲）；車禍傷11例，高墜傷3例，擠壓傷1例。根據(jù)Young-Burgess分類方法界定損傷類型[8]，8例前后擠壓傷、4例側(cè)方擠壓傷、3例垂直剪切暴力。骨盆前后位、入口位、出口位X線片并行骨盆CT三維重建掃描提示所有患者均存在骨盆前后環(huán)不穩(wěn)定，其中恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位8例，髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位5例，前環(huán)恥骨骨折、髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位2例。其中10例患者除骨盆環(huán)損傷外，合并休克2例，胸部損傷2例，泌尿生殖系統(tǒng)損傷3例，脾破裂1例，脊椎骨折2例，髖臼骨折5例，股骨近端骨折3例、大腿皮膚軟組織脫套傷2例。術(shù)前對(duì)休克患者急診進(jìn)行骨盆外支架固定骨折端以減少骨盆出血、避免加重盆腔組織損傷，同時(shí)給予輸血、擴(kuò)容等抗休克治療直至血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)器材：包括穿刺針、2.0克氏針及克氏針鉆、軟組織擴(kuò)張器、帶螺紋空心鉆頭、7.3 mm空心自鉆自攻螺釘以及與其相配套的空心螺釘起子。患者取仰臥位（2例，因術(shù)中復(fù)位需要）或俯臥位（13例）。術(shù)前定位：將9根間距1 cm平行排列的0.5 mm鋼針作為皮膚定位標(biāo)記物，選擇S1平面作為骶髂螺釘植入通道，確定手術(shù)切口位置、進(jìn)針點(diǎn)及最佳進(jìn)針通道。植入通道選擇基于以下兩點(diǎn)[2]：①良好的骨性結(jié)構(gòu)；②相對(duì)安全的解剖位置。CT引導(dǎo)下選擇最佳進(jìn)針?lè)较蛐枰獪y(cè)量的影像學(xué)參數(shù)（圖1a）：①手術(shù)入路與水平面角度；②皮膚表面到髂骨后方的軟組織深度；③髂骨外側(cè)面至骶髂螺釘可能植入深度。

1.3 手術(shù)方法

碘伏消毒皮膚、洞巾鋪單，根據(jù)已確定的最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?jīng)皮逐層麻醉至骨膜，穿刺針定位，應(yīng)用CT激光定位器監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針點(diǎn)位置及其軌跡方向，并逐漸調(diào)整最佳進(jìn)針通道，將克氏針沿穿刺針進(jìn)針點(diǎn)及方向鉆入髂骨皮質(zhì)下，拔出穿刺針后CT進(jìn)行再次定位進(jìn)針點(diǎn)及方向，并調(diào)整克氏針的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍坏┑竭_(dá)理想位置，克氏針依次鉆入髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)及骶骨，移除鉆頭，軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)開周圍軟組織，應(yīng)用空心鉆穿過(guò)髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)及骶骨皮質(zhì)，將帶墊圈的空心自攻螺釘穿過(guò)克氏針并用手動(dòng)螺絲起子將其擰入。螺釘螺紋長(zhǎng)度選擇主要取決于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位情況，螺釘進(jìn)針位置取決于髂骨外側(cè)皮質(zhì)至骶骨中線距離（約6～8 cm）。術(shù)中我們可以在CT導(dǎo)航下監(jiān)測(cè)骶髂螺釘植入的全過(guò)程，即使發(fā)生神經(jīng)刺激癥狀，可以及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍畲罂赡鼙苊饴葆斦`入骶孔而損傷腰骶神經(jīng)。螺釘置入數(shù)量取決于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如骨盆環(huán)仍不穩(wěn)定，第二顆螺釘可以繼續(xù)在S1～S2平面置入。如果對(duì)側(cè)骨盆環(huán)不穩(wěn)定，根據(jù)需要可以重復(fù)上述操作過(guò)程。術(shù)畢生理鹽水沖洗手術(shù)切口后縫合（圖1b，1c）。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時(shí)間為70 min（自患者平躺到CT臺(tái)至離開手術(shù)室為止），其中骶髂螺釘植入過(guò)程平均時(shí)間為25 min。15例均在局麻下采用S1外側(cè)手術(shù)入路，手術(shù)切口約1 cm，其中11例在S1平面單側(cè)植入1枚骶髂螺釘，4例雙側(cè)各植入1枚骶髂螺釘；6例在骨盆前環(huán)、髖臼骨折復(fù)位固定后再行骶髂螺釘植入，1例因骨折端位置良好、1例因皮膚軟組織條件較差，將骨盆外支架聯(lián)合骶髂螺釘固定作為最終治療方案，2例因骨盆環(huán)后方骨折脫位較明顯，在閉合復(fù)位后植入骶髂螺釘。因切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量較少，約10～20 mL，所有患者術(shù)后直接返回病房。

13例患者獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為21.9月（4～31月）。其中11例患者無(wú)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)不適癥狀，獲得較好臨床功能，影像學(xué)檢查提示骨盆環(huán)復(fù)位良好，骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)骶髂螺釘松動(dòng)、斷裂情況（圖2），余2例因骨盆環(huán)損傷同時(shí)合并有髖臼和股骨近端骨折，因髖關(guān)節(jié)疼痛而出現(xiàn)步行困難。所有隨訪患者中無(wú)臀上血管損傷及內(nèi)固定失敗病例，并發(fā)癥主要發(fā)生于術(shù)中：3例在植入骶髂螺釘過(guò)程中發(fā)生同側(cè)肢體麻脹不適感，但經(jīng)過(guò)調(diào)整螺釘植入方向后，患者癥狀消失，術(shù)后病人未感不適。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷治療的研究現(xiàn)狀及局限性

數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)與影像處理技術(shù)因具有解剖定位準(zhǔn)確及微創(chuàng)的特點(diǎn)，在臨床體內(nèi)穿刺、病理組織活檢、外科內(nèi)固定物植入、血管支架置入等技術(shù)的發(fā)展中起著不可替代的作用。自1987年Ebraheim等[1]報(bào)道3例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘植入技術(shù)成功治療骨盆骨折后，國(guó)內(nèi)外相繼出現(xiàn)CT導(dǎo)航技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道[2-3]。目前導(dǎo)航技術(shù)輔助下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定已取代了傳統(tǒng)骨盆切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)，成為不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，先前導(dǎo)航技術(shù)都是根據(jù)骨盆前后位、入口及出口位的X線片瞬時(shí)單一平面進(jìn)行定位，無(wú)法了解骨盆后方解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于肥胖、腸道積氣以及骨盆后環(huán)解剖變異的患者，很可能造成腰骶神經(jīng)、臀部大血管損傷[5，7，9]，有報(bào)道X線導(dǎo)航下骶髂螺釘錯(cuò)位的發(fā)生率高達(dá)2%～15%[10]，神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.5%～7.7%[11]。隨著數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展，CT導(dǎo)航技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷的治療中逐漸開展起來(lái)，且臨床相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道較少[4-5]。Ziran等[3]曾報(bào)道66例骨盆后環(huán)不穩(wěn)定患者在CT引導(dǎo)下共植入113枚骶髂螺釘，終末隨訪僅1例出現(xiàn)螺釘斷裂并有5 mm移位，但患者無(wú)不適臨床癥狀。

3.2 CT導(dǎo)航技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的優(yōu)勢(shì)

①醫(yī)療費(fèi)用低：據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，CT引導(dǎo)下植入骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的總費(fèi)用在2800～8121美元，而切開復(fù)位則需要7500～12000美元，甚至高達(dá)18246美元[3]。我院該項(xiàng)治療費(fèi)用約為4000～5000元人民幣，因此，此技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益較高；②手術(shù)時(shí)間短：Ziran等 報(bào)道CT引導(dǎo)下骶髂螺釘平均植入時(shí)間需要26 min，本組患者在CT引導(dǎo)下平均手術(shù)時(shí)間（自患者平躺到CT臺(tái)至離開手術(shù)室為止）僅需70 min，其中骶髂螺釘植入時(shí)間約為25 min；③術(shù)后恢復(fù)快：CT引導(dǎo)下骶髂螺釘植入技術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)后均直接返回病房；④并發(fā)癥發(fā)生少：手術(shù)過(guò)程中因螺釘?shù)闹踩雽?dǎo)致骶孔區(qū)張力升高，刺激腰骶神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，在患者清醒狀態(tài)下我們可以監(jiān)測(cè)腰骶神經(jīng)功能，有助于判斷螺釘釘?shù)琅c神經(jīng)根關(guān)系，從而最大可能避免腰骶神經(jīng)損傷；⑤最大程度減少患者及醫(yī)護(hù)人員暴露于放射線的時(shí)間[4]。此外我們值得注意的是，CT導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用也有嚴(yán)格禁忌癥，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心肺功能障礙、手術(shù)區(qū)域皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷以及感染等，筆者曾遇到1例外院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)后骶骨感染患者，經(jīng)多次手術(shù)治療最終治愈，但預(yù)后較差。

3.3 CT導(dǎo)航技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的可行性及其方法

①體位選擇：絕大多數(shù)情況下我們選擇俯臥位，但對(duì)于已有外支架固定或術(shù)中需行骨盆環(huán)復(fù)位患者需要選擇仰臥位；②治療方案選擇：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)先行骨盆外支架固定以減少骨折端出血及加重盆腔組織損傷可能，擇期進(jìn)行骨盆后環(huán)穩(wěn)定性重建。骨盆環(huán)穩(wěn)定性重建順序需根據(jù)患者年齡、全身情況、骨折端移位、皮膚軟組織條件等情況具體分析、綜合考慮。對(duì)于絕大多數(shù)合并骨盆前后環(huán)損傷患者，單一骨盆前環(huán)或后環(huán)固定，無(wú)法恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，最終可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Moed等[10]證實(shí)對(duì)于Tile C型垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折，只有進(jìn)行前環(huán)穩(wěn)定性重建后才能更好的恢復(fù)骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性。Keating等[12]發(fā)現(xiàn)即使骨盆前環(huán)移位不明顯也會(huì)增加骶髂螺釘?shù)乃蓜?dòng)率。本組患者均采用骨盆外支架或重建鋼板固定恥骨支或髂骨翼，重建整個(gè)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性后，在S1平面單側(cè)或雙側(cè)植入1～2枚骶髂螺釘，且取得了良好的臨床效果，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后X線片Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及Majeed功能評(píng)分優(yōu)良率均為100%；③對(duì)于有骨盆外支架患者，術(shù)中可能需要在骶髂螺釘植入前暫時(shí)松開外支架，以便于骨盆后環(huán)的復(fù)位，最后重新進(jìn)行外支架固定；④骶髂螺釘長(zhǎng)度及螺紋長(zhǎng)短的選擇：螺釘植入位置主要取決于術(shù)中測(cè)量髂骨外側(cè)皮質(zhì)至骶骨中線位置（約6～8 cm），我們選擇植入7.3 mm空心螺釘即可滿足需要。螺釘螺紋長(zhǎng)度選擇主要取決于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位情況，對(duì)于單純骶髂關(guān)節(jié)脫位患者，我們選擇短螺紋空心釘，能夠達(dá)到足夠的加壓作用，對(duì)于骶骨骨折患者，尤其骨折端明顯移位，我們選擇長(zhǎng)螺紋空心釘，不但可以增加螺釘對(duì)骨折端的把持力，也可避免在強(qiáng)大加壓作用下致使骨折端發(fā)生再移位；⑤骶髂螺釘植入位置及數(shù)量：骶髂螺釘主要有3種植入技術(shù)，包括僅固定骶骨翼的骶髂短螺釘、S1單枚螺釘及S1、S2雙枚螺釘。我們選擇骨量較好的S1平面進(jìn)行單螺釘固定，即可達(dá)到良好的穩(wěn)定性，同時(shí)又避免S2位置固定所引起的血管神經(jīng)損傷[11]；⑥無(wú)菌操作原則：極度肥胖患者、未剪斷的克氏針以及未移除的外支架在CT導(dǎo)航時(shí)可能與機(jī)器相接觸，使得無(wú)菌區(qū)域被污染，為此我們需剪掉過(guò)長(zhǎng)克氏針及移除外固定支架以避免在CT掃描過(guò)程中被污染。此外，套管針、鉆頭以及螺釘起子要準(zhǔn)備足夠長(zhǎng)度以滿足肥胖患者的需要。

3.4 CT導(dǎo)航技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的應(yīng)用前景

未來(lái)隨著影像導(dǎo)航及影像處理軟件技術(shù)的發(fā)展，我們術(shù)前可以收集患者骶髂關(guān)節(jié)及周圍重要血管、神經(jīng)的解剖參數(shù)并模擬骶髂螺釘植入過(guò)程，術(shù)中根據(jù)體表定位裝置實(shí)時(shí)提供螺釘與重要解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，不但更能準(zhǔn)確植入螺釘、提高手術(shù)安全性，還可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者及醫(yī)護(hù)人員暴露于射線的時(shí)間。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘植入技術(shù)是一種安全、有效重建骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、臨床效果好、并發(fā)癥少、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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