踝關節三角韌帶損傷的MRI影像學診斷

馬新榮，夏兆云，張永貴，趙震宇

（1.武警江蘇總隊醫院影像科，江蘇 揚州 225003；2.江蘇省揚州東方醫院，江蘇 揚州 225009）

三角韌帶作為踝關節內側唯一韌帶組織對關節的穩定具有重要作用，其研究多見于臨床[1-3]。本文收集21例資料完全的三角韌帶損傷患者的影像資料，探討三角韌帶損傷的MRI影像表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月—2011年7月間一組共21例資料完整經手術證實的三角韌帶損傷患者的MRI檢查，其中男9例，女12例，年齡17～81歲，平均43.4歲。右踝9例，左踝12例。致傷原因意外扭傷8例，交通傷11例，運動傷2例。臨床主要表現為踝關節明顯腫脹，內踝尖前下方壓痛，可見皮下瘀斑，強行外翻患足疼痛加劇并可能出現韌帶斷裂處凹陷，固定小腿前后推動足跟可有內側活動范圍增大現象。

1.2 檢查方法

使用鑫高益公司生產的0.4T永磁MRI掃描儀，采用小體線圈。病人取仰臥位，應用踝關節跖屈20°體位。掃描參數：橫斷位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）、壓脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000 ms/80 ms/103 ms），冠狀位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/104 ms）、壓脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000 ms/75 ms/104 ms），矢狀位 T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）。掃描層厚均為3mm，間距1mm，FOV 220mm，矩陣256×182。

2 結果

21例均經手術治療，其中右側9例，左側12例，伴有內踝骨折6例，外踝骨折15例，下脛腓聯合分離7例。三角韌帶撕裂MRI表現為韌帶的中斷、不連續，韌帶松弛以及波浪狀改變，韌帶內出現異常高信號，損傷的伴隨征象主要有骨折或骨挫傷、關節囊積液和周圍軟組織腫脹等。手術采取對斷裂的韌帶行修補術，使三角韌帶端端良好對合；對有移位的骨折同時行開放復位＋內固定術（多為張力帶或螺絲釘固定術），術畢以小腿石膏制動4～5周。術后隨訪時間6～12月，檢查踝關節活動良好，行走無疼痛，外翻外旋應力。

3 討論

3.1 三角韌帶的解剖、功能

三角韌帶又稱脛側副韌帶，是踝關節內側唯一的韌帶，起自內踝，呈扇形向下止于舟骨、距骨和跟骨，分淺深兩層，淺層三個，均起于內踝的前丘部，分別為止于舟骨結節的脛舟韌帶、跟骨載距突的脛跟韌帶及小部分止于距骨內側結節的淺表脛距韌帶；深層二個，從內踝的前后界延伸到距骨前后兩側的脛距前、后深層韌帶，其較粗大，韌帶比較水平，能夠限制距骨側向移位[4]（圖1）。三角韌帶是踝關節周圍韌帶中最堅強的組織，可彌補內踝較短之不足，主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋，有防止距骨外旋、外移作用，因此三角韌帶對踝關節穩定起著十分重要的作用。Clayton的動物實驗及陸震照[5]通過臨床觀察，均提出三角韌帶斷裂后應做手術修補。若早期治療不當，韌帶過度松弛可造成踝關節不穩，發生創傷性關節炎，嚴重影響行走功能[6-7]。

3.2 三角韌帶的損傷機制

三角韌帶損傷大多數情況下由外翻或外旋暴力所致。在下臺階時或在高低不平的路上行走，踝關節處于跖屈位，遭受內側或外翻暴力，使踝部韌帶過度牽拉，導致韌帶部分損傷或完全斷裂，也可導致韌帶被拉長撕脫骨折、踝關節或脛腓下關節半脫位、全脫位。此種外力通常引起單純韌帶斷裂者少見，多并發有外踝和（或）內踝骨折、下脛腓關節分離。

3.3 三角韌帶損傷的影像學檢查

3.3.1 X 線及 CT檢查

以往對懷疑三角韌帶斷裂的病人除拍攝踝關節X線正側位片外還加拍外翻應力片檢查。X線表現為踝關節內側間隙增寬以及合并的外踝或內踝骨折[8]。如果正位片內側關節間隙>4 mm，可診斷三角韌帶斷裂；外翻應力位可測量距骨傾斜角，如果傾斜角>10°，可診斷韌帶斷裂，但其假陽性率較高。Schuberth等[9]研究發現40例合并外踝骨折的病例中，當踝關節內側間隙為3、4 mm時，假陽性率分別為88.5%、53.6%。 此外，由 Brostrom（1965）所推廣的關節造影[10-11]，其方法是在關節腔內注入造影劑拍攝踝關節X線片。當三角韌帶完全斷裂時，造影劑會溢出關節外。由于正常情況下腓骨肌腱鞘和潛在的滑液囊與踝關節可能相通，也易出現假陽性結果。上述檢查均為有創性檢查，增加患者的痛苦，病人往往難以承受，很難常規進行。CT檢查雖易發現細小的骨折，且三維重建可顯示關節內側間隙的增寬以及軟組織腫脹、關節腔積液等征象，但對韌帶斷裂也不能直接顯示[12]。而MRI可以很好地顯示三角韌帶的損傷情況。

3.3.2 MRI的影像學檢查

對臨床考慮三角韌帶損傷的患者，應首先考慮行MRI橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當的補充。取仰臥、踝關節跖屈20°體位，分別進行橫斷面T1WI/T2WI、冠狀面T1WI/T2WI及脂肪抑制T2WI和矢狀面T2WI掃描。橫斷面能夠清晰地對三角韌帶進行概觀，將韌帶的橫截面影像一一區分，而冠狀面則能夠很好地顯示它們的全長，區分三角韌帶的淺層和深層[13-14]。由于正常韌帶中的氫原子固定在多肽形成的致密網架上，不參與MRI成像，在任何序列上均呈低信號[8]。因此，正常三角韌帶在橫斷面表現為在內踝下方自前向后的弧形低信號（圖2a），冠狀面表現為呈扇形、條索狀均一的低信號（圖2b，2c）。在淺、深層韌帶之間可有脂肪信號影存在而顯示信號不均一（圖2b）。急性損傷期，由于韌帶的中斷以及出血、水腫，多肽網架結構遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI上表現為韌帶形態異常、韌帶內出現高信號改變。MRI表現為低信號的韌帶中出現片狀高信號，韌帶中斷、不連續性以及周圍軟組織水腫、關節腔積液等[4，8，15]。

三角韌帶損傷（圖3，4）MRI主要征象有：①T1WI表現為韌帶形態異常，韌帶松弛、增粗以及邊緣不規則，一端撕裂后短縮呈波浪狀或飄帶狀，少數可因韌帶周圍出血表現為韌帶信號增高，外踝軟組織則多因水腫而表現為低信號（圖3b，4b）。②T2WI表現為低信號的韌帶不連續，韌帶內出現條狀或小片狀異常高信號，韌帶變薄可見于部分撕裂（圖3c，4c）。③T2WI脂肪抑制序列顯示異常高信號更明顯，表明異常高信號代表韌帶間的積液（圖3d，4d）。④三角韌帶損傷多伴有內踝骨挫傷或骨折，表現為小片狀稍長T1、長T2信號，脂肪抑制后信號增高（圖3d，4d），合并骨折時可見低信號的骨折線影。⑤關節腔內積液是韌帶損傷的最常見的伴隨征象，表現為關節腔內積聚異常多的液體（圖3d，4d）。⑥鄰近皮下脂肪的界限消失、模糊，軟組織腫脹（圖 3c，3d，4c，4d）。 ⑦三角韌帶損傷合并外踝骨折較常見，本組約71%（15/21），且多伴有腓側副韌帶的撕裂或損傷，表現為腓骨下端異常高信號，有時可見低信號的骨折線以及低信號的腓側副韌帶中斷、不連續伴有異常高信號（圖 3d，4d）。

3.4 三角韌帶損傷的誤診分析

MRI診斷三角韌帶損傷時有時也可能出現假陽性，其原因可能是由于韌帶內出現嗜伊紅變性或黏液樣變性，有時將韌帶內的脂肪誤認為韌帶內的異常高信號，少數由于成像因素原因不能很好地顯示正常的韌帶。此外，非外傷性累及關節滑膜的炎性病變，也可出現少量關節囊積液，因而單純憑關節囊積液，很容易出現假陽性，需要結合臨床外傷病史及其他征象進行鑒別。

綜上所述，MRI具有無創傷及較高的軟組織分辨率，可以多層面、多序列、多方位成像，清晰顯示三角韌帶損傷部位、程度及其他合并損傷，做出正確的診斷，對臨床具有重要的應用價值。

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