綜合性醫院急診專業質控管理的實踐與思考

黃 豪，李文放，林兆奮，楊興易，楊 華

(1.上海市浦東醫院急診科，上海 200125;2.第二軍醫大學研究生院，上海 200433;3.第二軍醫大學附屬長征醫院急救科，上海 200003)

急診科的建設一直是醫院建設的薄弱環節，學科發展相對緩慢。為了解我區目前醫院急診醫學發展狀況，進一步規范醫療行為，提高急診管理水平，上海市急診ICU質量控制中心對我區19家公立醫院2008～2010年急診質控的相關項目進行了督查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 區內19家公立醫院(8家三級醫院;11家二級醫院)。

1.2 方法 根據《上海市急診工作基本要求》、《上海市突發事件院內救護應急預案》和《二、三級醫院急診綠色通道建設的指導意見》要求以及本市、區有關文件要求，制定《急診專業質控督查內容與要求評分表》，總分100分，內容分為急診管理、急診技能兩類，共檢查10個項目，每項賦予分值，基本涵蓋了急診業務工作的主要方面。按區域分布分為4個檢查區，組成4個督查組，督查組專家由專家委員會成員擔任，每組3～4人。督查采取現場逐項查看、書面考核和隨機詢問工作人員等方式，評分并詳細記載存在問題;當場反饋大致檢查結果，會議匯總全部檢查結果;正式向受檢機構所屬上級部門書面反饋檢查結果和整改建議，見表1。

表1 急診專業質控督查內容

1.3 評判標準 評判標準總分合計100分，得分≥90分為優秀，80～89分為良好，70～79分為合格，＜70分不合格;按照受檢機構類別，分類排序。

2 結果

所有被查單位都非常重視急診專業質控檢查，并結合本單位薄弱環節，落實持續改進。三級醫院的優秀率由2008年的75.0%提高到2010年的100.0%，二級醫院的優秀率由2008年的27.3%提高到2010年的81.8%(表2)。各級醫院急診科單獨實施氣管插管率均較前提高(表3)。2010年各級醫院的總得分較前均有提高，將10個核心指標分解來看，9項內容得分提高，1項內容(患者留觀時間)得分有所下降(表4)。

表2 2008～2010年本區19家醫院急診質控檢查結果 ［n(%)］

表3 2008～2010年本區19家醫院急診單獨實施氣管插管情況

表4 2008～2010年本區19家醫院急診質控檢查得分情況(分)

3 討論

建立各專業質控中心的目的在于健全醫療質量控制體系，全面加強質量管理，在醫療質量管理模式上實現傳統的經驗管理向科學管理的轉變［1］。上海市急診ICU質控中心自1999年成立以來，通過定期培訓、建立急診質控標準、建立專家庫、完善質控網絡并持續跟蹤督查等手段，使得我區各級醫院急診專業無論在設備、新技術開展、診療水平、人員配備、科室管理等方面都有了長足的進步。

但根據質控結果，我區各級醫院以及同級醫院之間發展不平衡，主要問題是二級醫院質控管理工作落實不夠全面，差異比較大，急診科建制及人員配備工作未全面落實，得分率為89.33%;核心制度落實情況有待加強，得分率為91.78%;體外臨時起搏開展普遍較低，得分率為69.16%;急救基本技能及有創操作技能不夠全面，得分率為89.22%。

3.1 完善急診管理體制，抓好人才隊伍建設 急診質控管理是醫療安全和醫療質量的重要保障［2］。由于歷史原因，我區的部分二級醫院為基層醫院，體制、機制上缺乏嚴格管理、搶救水平參差不齊，對急診綠色通道概念認識模糊。同時，醫生專業的方向和發展沒有統一的認識，造成了急診專業隊伍思想不穩定，工作質量不高等現象。因此，質控檢查要求急診科單獨建制及人員配備列出考核。目的在于要求各級醫院重視健全急診管理組織機構，規范專業人員的配比，增加急診隊伍的穩定性。通過多年的努力，目前，我區所有公立醫院急診科均已單獨建制，人員結構不斷優化，并在職稱晉升、待遇等方面向急診專業人員傾斜。

3.2 重視急診質控管理，促進整體水平持續改進制定和健全急診管理規范化制度是急診質控的基礎工作［3］。市急診ICU質控中心在廣泛聽取基層意見的基礎上，系統制定“上海市醫院急診(科)基本要求”，明確了急診考評要求和規章制度，從而使標準化管理行有依據，查有出處。同時，質控督查將核心制度落實情況作為檢查重點，結果顯示以往比較突出的一些問題，如急診患者等待時間，醫生應急時間，首診負責制落實，綠色通道管理等都得到了改進，檢查中所有醫院沒有發現脫崗現象，崗位責任制度執行較好。但檢查也發現一些安全隱患，如按照質控要求，急診患者留觀時間不超過48小時，但總體情況不容樂觀。其原因一方面是綜合性醫院留觀病種多屬慢性疾病終末階段、晚期腫瘤和老年患者，各科不愿收這些患者，分流存在很大的難度;另一方面滯留在急診觀察室經濟上大部分由醫保支付。質控組建議各醫院根據需要增設急診住院病房，將部分留觀患者辦理入院手續入住急診病房。

3.3 加強急診技能培訓，注重專業隊伍素質培養加強醫院急診專業人員的能力培養及知識的更新，建立一支高素質急救專業隊伍是急診專業發展的保障［4］。各醫院均加強對醫務人員急救能力的業務培訓和考核，參加培訓和考核的成績列入個人業務考核檔案。市急診ICU質控中心根據各醫院共同存在的薄弱環節，每年有針對性舉辦急診基本技能培訓班，例如常見心電圖的識別和處理、緊急人工氣道的建立與管理、機械通氣的臨床應用等。通過培訓，使我區二、三級醫院的急診科單獨實施氣管插管率分別達到81.8%和100.0%，為危重患者的搶救爭取了時間，大大提高了搶救成功率。

綜上所述，我區的急診事業在市質控中心多年的關心指導下已有了很大發展，但在某些方面仍然存在一定差距［5］。我們要不斷汲取先進的理念和經驗，結合我區具體實際，健全急診醫療體系，使急診醫學專業的發展達到隊伍專業化、裝備現代化、管理制度化、技術標準化和急救普及化，從而為居民健康做出應有的貢獻。

［1］方曼曼，皇甫明放，謝長勇.急診科管理模式和方法探討［J］.解放軍醫院管理雜志，2010，17(12):1126-1146.

［2］張初吉，任添華，于東明.急診建設與SWOT分析法［J］.臨床急診雜志，2010，10(4):226-228.

［3］武秀昆.急救醫療體系建設的模式選擇與發展方向［J］.中國急救醫學，2008，28(3):279.

［4］湯潔，何超，李文放，等.急診綠色通道創傷管理模式對創傷患者臨床療效的影響［J］.第二軍醫大學學報，2010，31(8):928-929.

［5］郭琦，黎毅敏，肖正倫.綜合重癥監護病房和重癥監護網建設探討［J］.中國急救醫學，2007，27(4):363-365.