動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素及臨床分析

李春霞

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)屬非創傷性蛛網膜下腔出血，是由于血液外溢到腦脊液中造成的常見的神經科急癥重癥之一，有較高致殘率及致死率［1］。現代醫學的進步，有相當多的患者能得到及時救治，但仍有相當部分患者可能有遠期認知功能障礙，病人的功能狀態受損，影響日后工作及生活質量。國內外均有學者嘗試aSAH預后的危險因素建模分析，以便未發病時早期預防，發病后早期治療，減少aSAH帶來的不良后果。本研究回顧性收集本院老干科2006年6月至2009年6月期間經臨床確診為aSAH的98例患者的臨床資料，分別對動脈瘤是否多發、年齡、高血壓、意識障礙史、Hunt-Hess分級等危險因素進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集我科2006年6月至2009年6月頭顱CT明確診斷且發病3 d內入住我科的aSAH患者，經腦血管造影(DSA)確診為aSAH，均為第一次發生aSAH。經診斷為未破裂的顱內動脈瘤，顱內動靜脈畸形，外傷后假性動脈瘤患者或病例資料不全者予以剔除。符合條件98例，其中男57例，女41例，年齡29～78歲，平均(58.26±10.28)歲。所有入選患者均行動脈瘤夾閉術，其中入院3 d內手術69例，3～14 d手術29例。單發動脈瘤48例，多發動脈瘤50例。動脈瘤總個數165個，分布于前循環者共80個，后循環85個。合并有高血壓或入院時血壓高于正常者86例，糖尿病21例，慢性支氣管炎9例，其中并存＞2種疾病者15例。

1.2 方法所有入選患者在入院后3 d內登記一般臨床資料，包括：性別、年齡、住院時間、血壓、血脂、血糖等。并進行相關檢查，記錄動脈瘤位置、是否多發、腦血管痙攣、進行Hunt-Hess分級和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等多項指標測定。以出院(或死亡)時格拉斯哥預后評分(GCS)評估預后，GCS評分1、2、3、4、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復。臨床預后參照文獻分類分組標準［1］：GCS評分4～5分為A組(恢復良好)，GCS評分1～3分為B組(臨床恢復不良或死亡)。

1.3 統計學方法應用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析依據GCS評分作為分組變量，分別對分類變量進行檢驗，其中年齡、動脈瘤是否多發、血壓、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、入院手術時期等6項指標與aSAH預后有顯著相關性(P＜0.05)。患者性別、動脈瘤的位置、腦血管痙攣、腦積水程度、意識障礙史等5項臨床指標無顯著相關性。見表1。

表1 aSAH患者危險因素單因素分析結果(n，%)

2.2 多因素分析以患者恢復效果為應變量(y不佳=1，y良好=0)，將單因素分析有意義的年齡、動脈瘤是否多發、入院時高血壓分級、Hunt-hess分級、APACHEⅡ評分、手術時期等6個變量納入進行多因素非條件logistic回歸模型，模型篩選方法采用Stepwise法。模型檢驗(χ2=59.608，P＜0.01)說明所建立的回歸模型具有統計學意義。最后納入模型的因素包括年齡、動脈瘤是否多發、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分。

表2 aSAH患者危險因素多因素logistic回歸分析結果

3 討論

蛛網膜下腔出血是常見的神經系統疾病之一，可分為創傷性和非創傷性，通常蛛網膜下腔出血一般是指非創傷性蛛網膜下腔出血，而80%非創傷性蛛網膜下腔出血是由顱內動脈瘤破裂所致，且老年患者發病率明顯高于中青年患者［2-3］。且aSAH起病多比較急驟，患者自身缺乏應對心理，易延誤治療時機，故對aSAH早期預后危險因素展開研究具有重要意義。

aSAH預后影響因素較多且復雜，但各家研究結果均有不同，提示各預后危險因素均有差異。文獻報道較多的獨立危險因素包括：年齡、動脈瘤是否多發、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、意識障礙史、血壓［4-5］，與本研究的獨立危險因素稍有差異。本研究顯示年齡、動脈瘤是否多發、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分與預后顯著相關，意識障礙史、血壓為非獨立危險因素，分析原因可能與老年aSAH癥狀非典型及病例資料偏倚有關［6］。老年性蛛網膜下腔出血不同于老年人腦實質內血管出血及非老年人aSAH。老年人多有腦萎縮，顱內容量相對較大，顱內壓增高緩慢，頭痛癥狀不典型，嘔吐相對少，早期輕微癥狀可能被忽略，再者，部分老年人伴有老年性癡呆，發生意識障礙及性格改變可能被誤認為與老年癡呆有關。一般可認為年齡越大，體質及抗病能力差，再加病前腦、心、肺、腎等伴發病多，出血后康復能力及預后差［7］，因此，年齡可作為影響預后的顯著獨立危險因素。多個動脈瘤多發瘤體不規則且多有管壁更薄，較單發更容易出血，文獻報道≥2個瘤體出血，危險性顯著增加［8］。Hunt-Hess分級及APACHEⅡ評分是對危重患者的疾病狀態較為客觀的評價方法，在預測死亡危險度和危重患者的轉歸有較大參考意義，國內外研究文獻多支持Hunt-Hess分級和APACHEⅡ評分做為預后獨立危險因素［3，9-10］。

本研究提示動脈瘤是否多發、年齡、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess分級是aSAH預后獨立危險因素，但由于研究樣本量偏小、統計資料的不均勻性及試驗設計的不足，可能還存在多種局限性。總的來說，aSAH患者的預后受多種因素影響，臨床工作中應在循證醫學研究結果基礎上，綜合患者具體情況，慎重對待高齡等高風險患者，采取個體化治療方案，以減少病殘率和病死率，改善預后，減輕社會和家庭負擔。

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