護城河征：超急性期腦實質血腫的特異性MR表現

張德華，王會軒，王俊峰，雷立章

（湖北省棗陽市第一人民醫院影像科，湖北 棗陽 441200）

腦血管意外首選頭顱CT掃描檢查，具有方便、迅速、診斷明確的優點，特別是血腫，CT更是具有特征性診斷價值。隨著人民生活水平的提高以及醫學科技的發展，MR（尤其是低場MR）已裝備到大多數二級醫院，有相當多的腦血管意外患者直接選擇MR檢查。已有很多動物實驗和臨床應用證明，急性期、亞急性期腦實質內血腫在MR上有特征性表現，而超急性期腦實質內血腫在MR上表現不典型，需要和腦梗塞、腫瘤性病變等相鑒別。

1 資料與方法

1.1 資料

本組收集了2010年1月—2011年9月經CT證實的超急性期腦實質內血腫共48例，所有患者均為原發性腦實質內血腫，無外傷、腦腫瘤等病史，40例有明確的高血壓病史。48例中男33例，占68.8%，女15例，占31.2%。年齡42～75歲，平均63.8歲。發病時間最短者2 h，最長者1 d。

1.2 方法

本組采用GE公司Signa Profile 0.2T MR掃描儀，所有患者采集橫斷位Flair T1WI（TR 1800ms，TE 27ms）、Flair T2WI（TR 5600ms，TE 117ms）及矢狀位FRFSE T2WI（TR 3750ms，TE 110 ms）圖像，層厚為9 mm，層間距1 mm。CT采用飛利浦MX 8 000雙排全身CT掃描機，CT采集橫斷位圖像，掃描層厚、層距均為10 mm。

2 結果

本組經CT證實的腦實質內血腫中，血腫周邊有以下幾種MR表現：①占位效應，共35例，占72.9%，主要表現為腦室受壓變窄、推移，腦溝、腦池等受壓變窄。占位效應在Flair T1WI、Flair T2WI、FRFSE T2WI上，35例均出現。②血腫破入腦室、蛛網膜下腔內，共8例，占16.7%，主要表現為在Flair T2WI上，腦室、蛛網膜下腔內呈高信號，腦室內見液液平面征，在Flair T1WI、FRFSE T2WI上均未見出現。③護城河征，共37例，占77%，主要表現為血腫周邊見長T1長T2水樣信號窄帶，可圍繞血腫周邊全長，可部分圍繞血腫，最窄為細線狀，最寬者近10 mm。護城河征在Flair T1WI上37例均出現，在Flair T2WI上出現11例，占23%，在FRFSE T2WI上出現24例，占50%（圖1，2）。其中占位效應在其他顱腦疾病（如腦腫瘤）中也經常見到。

3 討論

超急性期腦實質內血腫在MR常規系列上表現多種多樣，主要與血腫的含水量、蛋白含量、紅細胞狀態以及磁場強度等有關，可以表現為等T1短T2信號或等T1等T2信號，或等T1長T2信號[1]。有時需要和腦梗塞、腦腫瘤等病變相鑒別，有學者采用DWI、SWI等功能成像序列進行鑒別診斷[2-3]，本文試圖通過觀察血腫周邊的表現，探討具有特征性診斷價值的血腫周邊征象。

本組中共有35例超急性期血腫發現占位效應，血腫越大、越靠近腦室或腦池，占位效應表現越明顯，但占位效應沒有特異性，像腫瘤性病變、囊腫等都可以發生。

本組中共有8例超急性期血腫破入腦室、蛛網膜下腔內，其中額葉1例、小腦蚓部1例、丘腦2例、基底節區4例，病變均發生在腦室旁。發現血腫破入腦室內敏感性最高的MR檢查系列為Flair T2WI，對于極少量的腦室內或蛛網膜下腔積血也很容易識別。其次為FRFSE T2WI，對較大量的腦室內、蛛網膜下腔內積血容易識別，表現為高信號的腦脊液內相對低信號區，但對少量的積血極易漏診。而在Flair T1WI上常發現不了腦室內、蛛網膜下腔的積血。因此在臨床工作中，Flair T2WI在腦血管意外患者的檢查中必不可少，往往能提供有鑒別診斷價值的信息。

本組共有37例超急性血腫周邊發現長T1長T2水樣信號，呈“窄帶”樣部分或完全包繞血腫，該信號與血腫、正常腦組織、病變周圍水腫帶均分界清晰，因類似城堡周圍的護城河一樣，故筆者稱之為“護城河征”。在本組統計出現“護城河征”的37例患者中全部病例均在Flair T1WI上發現該征象；在FRFSE T2WI上僅24例發現該征象，在FRFSE T2WI上發現的“護城河征”寬度多在2 mm以上；在Flair T2WI上顯示該征象更少，僅有11例，“護城河征”寬度多接近10 mm。因此，Flair T1WI顯示“護城河征”最敏感。腦實質內血腫的這種表現多見于血腫發生數小時內，隨著時間的延長表現不明顯，直至消失。通過本組病例的隨訪觀察，一般發病在24 h以上的病例往往觀察不到這種征象。另外血腫越大，“護城河征”越明顯，而在較小的腦內血腫周邊常沒有這種征象。對于“護城河征”形成的病理基礎，EI-Koussy等[4]認為是超急性期血腫血塊回縮，血清析出所致，Wagner等[5]以及張新江等[6]用豬腦葉出血模型證實其為血清析出，而并非血管源性或細胞毒性水腫。本組病例中，在Flair T2WI上顯示“護城河征”的11例均表現為低信號，也證實其有別于血管源性或細胞毒性水腫。“護城河征”需要與腦梗塞、腦腫瘤等病變周邊常見的血管源性水腫或細胞毒性水腫相鑒別，后者往往范圍較寬，并且與病變本身以及外周正常腦組織分界不清，是其與“護城河征”不同的主要鑒別點。通過對比腦梗塞、腦腫瘤等病變的MR表現的相關文獻[7-8]，以及臨床工作中對腦梗塞、腦腫瘤等病變周邊改變的觀察，均未發現其周邊有類似改變，因此可以認為“護城河征”是超急性期腦實質內血腫較可靠的征象，但沒有該征象時并不能排除血腫，特別是較小的血腫以及發生時間較長的血腫（超過24 h）。

通過本組病例觀察，除超急性期血腫本身的MR信號特點外，“護城河征”在超急性期血腫的鑒別診斷中具有特征性的價值。在臨床工作中超急性期腦實質血腫常需要與超急性腦梗塞、腦腫瘤相鑒別。超急性腦梗塞病灶周圍見不到“護城河征”[7]，可以鑒別。腦腫瘤周圍大多數有水腫帶的存在，與腦血腫周圍的水腫帶均為血管源性水腫，表現類似，而且占位效應在腦血腫、腦腫瘤中均具有，不易區分。但通過甄別，腦血腫病灶本身與水腫帶之間存在“護城河征”，“護城河征”在T1WI上表現比水腫信號更低，并且邊界清晰，與病灶周圍水腫信號容易區分。通過對比文獻論述的顱內腫瘤瘤周水腫的影像表現[9-11]，在腦腫瘤病變中沒有發現類似“護城河征”的表現，因此“護城河征”是兩者之間的鑒別要點之一。

總之，相對于腦梗塞、腦腫瘤等病變，“護城河征”是超急性期腦實質內血腫的特征性征象，尤其是Flair T1WI對其顯示非常敏感，具有重要的鑒別診斷價值。但隨著時間的延長，“護城河征”往往表現不明顯或消失，或者血腫太小，“護城河征”往往表現不明顯，這是在臨床上應用“護城河征”需要注意的地方。

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