氟哌噻噸美利曲辛聯合馬來酸桂哌齊特注射液治療卒中后抑郁療效觀察

曹明明，張爭奇

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，存在著明顯三高（發病率高、致殘率高、死亡率高）現象，多數病人遺留不同程度的軀體和傷殘，因而如何提高腦卒中病人的生活質量，已成為腦卒中病人治療的主要目標。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中常見的并發癥之一，主要表現為情緒低落、憂傷或郁悶，是對喪失、失望所產生的負性情緒反應，是目前阻礙卒中病人神經功能及日常生活能力恢復的重要因素。腦卒中后31.2%～63.1%的病人可發生抑郁［1］。PSD對病人恢復健康有消極影響，它降低康復治療的效果，延緩神經功能缺損和認知功能恢復，使生活質量顯著下降，增長住院時間，明顯增加死亡率。2005年1月—2011年6月我院共收治腦卒中后抑郁癥病人90例，45例采用氟哌噻噸美利曲辛合用馬來酸桂哌齊特注射液（克林奧）聯合治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中合并抑郁癥病人90例，男48例，女42例，年齡46歲～78歲（54.0歲±9.26歲），均符合1995年全國第四屆腦血管會議通過標準，并經頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診，并符合（CCMD－3）［1］診斷標準：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞18分。其中腦梗死60例，腦出血30例，初次腦卒中76例，再次卒中14例。有意識障礙、明顯失語、失認、癡呆及其他中樞神經系統疾患及其并發癥，既往有精神障礙及陽性家族史者除外。按照年齡、性別、神經功能缺損評分及HAMD評分隨機配對將所有病人隨機分治療組及對照組，各45例，兩組病人在年齡、性別、疾病種類、抑郁癥的嚴重程度等方面差異均無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組均給予腦卒中常規治療及心理治療，心理干預措施是支持性心理治療加認知療法，主要是讓病人充分發泄情緒，并給予鼓勵、支持、講解腦血管病常識并進行疏導，緩解病人緊張、害怕心理，使其樹立戰勝疾病的信心。治療組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日，克林奧320 mg加入5%葡萄糖250 m L～500 m L靜脈輸注，2周一療程。對照組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日。兩組分別于治療前和治療后8周采用HAMD評定兩組療效。

1.3 評價指標 采用HAMD評定抑郁狀態，分別于治療前及治療后8周各評定1次，并進行對比分析。HAMD24項評分≥8分為輕度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁［2］。記錄治療前后HAMD抑郁評分。于治療前及治療后8周采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）以及Barthel（Barthel index，BI）指數評定病人神經功能缺損程度和日常生活活動能力。評分由3名神經內科醫生完成。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS11.5統計軟件，對計量資料進行正態性檢驗，如果符合正態分布，則用均數±標準差（±s）表示。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HAMD、NIHSS及BI評分變化（見表1）

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評分變化（ ±s） 分

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評分變化（ ±s） 分

組別 n HAMD NIHSS BI治療組 治療前 4536.03±4.96 8.20±2.25 52.12±14.18治療后4510.21±3.781）2） 4.26±1.941）2） 72.26±14.281）2）對照組 治療前 4536.43±5.28 8.31±2.13 53.28±12.69治療后 4521.68±4.02 6.38±2.08 60.03±13.82與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 不良反應 治療組出現頭痛1例，未影響治療，繼續用藥后癥狀消失。對照組未見明顯不良反應出現。

3 討 論

卒中后抑郁發生率為31.2%～63.1%，是影響預后的一項重要因素［1］。腦卒中后抑郁還常伴有認知功能損害［3］，直接影響病人的神經功能恢復和生存質量［4］。PSD的發病機制尚不清楚。在卒中后抑郁發病的生化機制上，有學者認為腦卒中的性質、部位與抑郁的發生無明顯關系，而病程、肢體運動能力及日常生活自理能力與抑郁的發生有非常顯著的關系［5］。即隨著病程的延長，肢體運動能力及日常生活自理能力的提高，抑郁逐漸好轉。多家研究報道均支持腦卒中后抑郁是生物、心理及社會等因素共同作用的結果［6］。從生物機制角度講，PSD的發生與大腦損害后的神經生物學改變有關：因為去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節到達額葉皮質，病灶累及以上部位時，可影響區域內的5－羥色胺能和去甲腎上腺素能神經通路，導致去甲腎上腺素和5－羥色胺含量下降而導致抑郁。近來有學者利用PET對腦卒中病人的腦代謝進行研究，結果顯示腦卒中后抑郁病人腦內去甲腎上腺素和5－羥色胺神經遞質下降，支持本學說。從神經解剖機制講，腦內病變部位與PSD是否有聯系仍是最有爭議的問題。最近很多研究未能證實PSD與左半球（或左額葉）受損之間的關系，而認為PSD與功能性抑郁相同。也有研究認為左額葉和雙顳葉局部血流低灌注也與抑郁的發生有關。從社會心理機制上講，有學者認為卒中后家庭和社會的支持、經濟狀況、運動功能、參與家庭和社區活動能力的改變，以及就業能力的改變等均可導致病人心理平衡失調、產生抑郁。氟哌噻噸美利曲辛是兩種活性成分氟哌噻噸和四甲蒽丙胺，大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性；而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調節受體（D2受體），促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質的含量。兩種成分的合劑具有協同的調整中樞神經系統的功能，產生良好的抗抑郁作用［7］。克林奧能增強腺苷和環磷酸腺苷（c AMP）的作用，降低氧耗。能抑制c AMP磷酸二酯酶，使c AMP數量增加。同時它為哌嗪類藥物，具有弱鈣離子阻滯作用，通過阻止Ca2＋跨膜進入血管平滑肌細胞內，使血管平滑肌松弛，腦血管擴張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。克林奧通過提高腦血管的血流量，改善腦的代謝。肢體運動功能的改善及日常生活自理能力的提高為病人增加自信，減輕了抑郁。另一方面，在缺氧環境下克林奧可選擇性刺激5－HT神經元，促進5－HT的產生，從而改善腦卒中導致的抑郁癥狀，提高認知水平，改善人際關系，在心理上找回自我，回歸社會。克林奧既能明顯改善卒中后抑郁狀態，同時又能緩解神經功能缺損，二者相輔相成改善病人預后，提高生命質量.兩藥聯用，療效顯著，副反應小，值得臨床推廣。

［1］吳江.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：155；377.

［2］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：403－406.

［3］House A，Dennis M，Warlow C，etal.The relationship between intellectual impairment and mood disorder in the first year after stroke［J］.Psychol Med，1990，20：805－814.

［4］高政，劉啟貴，姜潮.腦卒中后抑郁障礙相關因素分析［J］.中國臨床康復，2002，6（13）：1890－1891.

［5］孫鳳環，趙明忠.60例腦卒中患者抑郁情緒調查及相關因素分析［J］.健康及心理雜志，2002，10（4）：312.

［6］高紅，陳靜.腦卒中后發生抑郁的相關因素［J］.黑龍江醫學，2002，6（13）：13.

［7］夏鵬飛.黛力新治療急性腦卒中后抑郁癥48例臨床觀察［J］.湖南醫學，2000，17（5）：372－373.