呼氣末正壓通氣在肺灌洗中的選擇和應用

藍 嵐，歐陽葆怡，岑燕遺，陳 磊

肺泡蛋白沉積癥 (pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種病因未明的肺部罕見疾病［1］。大容量全肺灌洗術是迄今惟一有效的治療方法［2］。目前在國內對肺灌洗患者采用何種通氣方式比較適宜也有報道［3］，但對已灌洗肺采用何種通氣模式報道較少。因此，本研究回顧性分析2010—2011年廣州醫學院第一附屬醫院行雙側全肺灌洗的14例患者，探討呼氣末正壓 (PEEP)通氣在已灌洗肺中的選擇和應用［4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2011年12月經支氣管肺活檢和支氣管肺泡灌洗液行PAS染色陽性確診為PAP患者14例，男8例，女6例，年齡32～61歲;ASAⅡ～Ⅲ級，心、肝、腎功能未見異常;術前肺功能分別為:輕-中度限制性通氣功能障礙合并輕-中度彌散功能障礙8例，重度限制性通氣功能障礙合并重度彌散功能障礙6例;將14例患者隨機分為實驗組和對照組，各7例。兩組性別、年齡、病情等臨床資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未使用術前藥，麻醉前建立靜脈通路，患者給予丙泊酚TCI3～4ug/ml、舒芬太尼0.4ug/kg、羅庫溴胺0.9mg/kg靜脈注射，誘導后插入Robertshaw左雙腔支氣管導管 (美國Tyco公司，DLT)，導管型號根據患者氣管直徑選擇［5］。插管后均予纖維支氣管鏡定位，取右內頸靜脈和橈動脈穿刺置管測壓。術中予丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴胺維持麻醉。插管后接Drager Zeus通氣，潮氣量 (VT)8～10 m l/kg，呼吸頻率 (R)12～15次/min，I∶E 為 1∶1.5～2.0。麻醉過程中予Drager zeus監測心率 (HR)、有創平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓 (CVP)、呼氣末二氧化碳 (PetCO2)、VT、分鐘通氣量 (VE)、氣道峰壓 (Peak)、氣道平臺壓(Plat)、呼氣末正壓 (PEEP)、壓力 -容積曲線 (P-V曲線)、動態肺順應性、氣道阻力、吸入氧濃度 (FiO2);使用美國Cardio dynamics公司的Bioz胸電生物阻抗法無創血流動力學監測儀監測心搏出量 (CO)、每搏量 (SV)、外周血管阻力指數 (SVRI)、胸液成分 (TFC)、心肌加速度指數 (ACI)。術中予i-STAT EG7+〔美國雅培 (Abbott)公司〕監測血氣分析值。灌洗結束后，待患者生命體征平穩，經口更換單腔氣管導管，送ICU監護。術中在每側肺灌洗過程中給予速尿20～40mg、20%甘露醇125ml靜脈注射。并根據血氣分析值的變化，可給予5%NaHCO3靜脈注射。

1.2.2 灌洗方法 先灌洗病重側肺，使用37℃預熱滅菌0.9%氯化鈉溶液反復灌洗，每次從氣管導管內灌入0.9%氯化鈉溶液500～1000ml，保持1min后通過負壓吸出，反復灌洗直至回收液顏色完全清亮。待灌洗肺單肺通氣30min，血液循環、呼吸功能穩定，血氣值基本正常后再開始灌洗另側肺，已灌洗肺則給予機械通氣。

1.2.3 PEEP通氣方法 實驗組根據每個患者已灌洗肺通氣時的P-V曲線中吸氣支的低拐點來選擇PEEP值，最高不超過12mmHg，即VT 7ml/kg+R 15次/min+PEEP(P-V曲線中吸氣支的低拐點設置)。對照組選擇PEEP5mmHg的通氣模式作為對照組，即VT 7ml/kg+R 15次/min+PEEP 5cmH2O。

1.3 觀察指標 (1)記錄全肺灌洗過程中丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨用量及補液量。(2)觀察患者在使用PEEP通氣前、PEEP通氣30min、PEEP通氣后的血流動力學:HR、MAP、CVP、CO、SV、SVRI、TFC、ACI變化。 (3) 觀察患者在使用PEEP通氣前、PEEP通氣30min、PEEP通氣后的呼吸力學:PetCO2、Peak、Plat、肺順應性、氣道阻力變化。(4)觀察患者在使用PEEP通氣前、PEEP通氣30min、PEEP通氣后的血氣分析值:pH、PaCO2、PO2、SaO2、HCO3變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用()表示，組間采用獨立樣本t檢驗;組內比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 14例患者平均每側肺灌洗 (13.35±1.44)次，雙肺灌洗26次以上者7例。丙泊酚用量 (2000±1099.5)mg，瑞芬太尼用量 (2.12±0.31)mg，羅庫溴銨用量(305.71±117.65)mg，補液量 (1216.80±202.30)ml。

2.2 PEEP通氣前后血流動力學的改變 患者根據P-V曲線計算的PEEP值是 (9.0±1.9)cmH2O。對照組各觀察值在PEEP通氣前后變化無統計學意義 (P＞0.05);PEEP通氣時較PEEP通氣前，實驗組的MAP降低、CVP和SPO2均增高(P＜0.05)。與對照組比較，實驗組在PEEP通氣時的MAP降低、CVP和SPO2均增高 (P＜0.05，見表1)。

2.3 PEEP通氣前后Bioz監測指標的變化 對照組各觀察值在PEEP通氣前后變化無統計學意義 (P＞0.05);PEEP通氣時較PEEP通氣前，實驗組的TFC增高 (P＜0.05)。實驗組在PEEP通氣時的TFC較對照組高 (P＜0.01)，其余各觀察值兩組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.4 PEEP通氣前后呼吸力學指標改變 對照組各觀察值在PEEP通氣前后變化無統計學意義 (P＞0.05);PEEP通氣時較PEEP通氣前，實驗組的PetCO2降低、Plat均增高 (P＜0.05)。實驗組在PEEP通氣時的PetCO2較對照組增高 (P＜0.01)，其余各觀察值兩組間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.5 PEEP通氣前后血氣分析值改變 與PEEP通氣前比較，實驗組在 PEEP通氣后的 PaCO2降低、SaO2均增高 (P＜0.05)。在PEEP通氣后，實驗組 SaO2較對照組增高 (P＜0.05，見表4)。

表1 PEEP通氣前后血流動力學指標及SPO2的變化 ()Table 1 Change of hemodynamic indices and SPO2 changes before and after PEEP ventilation

表1 PEEP通氣前后血流動力學指標及SPO2的變化 ()Table 1 Change of hemodynamic indices and SPO2 changes before and after PEEP ventilation

通氣后實驗組 7 106±14 103±13 105±11 71±13 58±9 71±10 10.00±2.35 12.50±2.82 10.50±2.28 93.14±5.33 96.43組別 例數HR(次/min)PEEP通氣前PEEP通氣時PEEP PEEP通氣后MAP(mmHg)PEEP通氣前PEEP通氣時 通氣后CVP(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP 通氣后SPO2(%)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP±2.34 94.86±3.08對照組 7 102±10 103±9 102±10 72±12 74±10 74±11 9.78±2.72 10.00±2.57 10.14±2.85 93.50±3.35 94.21±2.94 94.00±2.80

表2 PEEP通氣前后Bioz監測指標的變化()Table 2 Change of Biozmonitoring index before and after PEEP ventilation

表2 PEEP通氣前后Bioz監測指標的變化()Table 2 Change of Biozmonitoring index before and after PEEP ventilation

通氣后實驗組 7 5.56±1.02 5.14±1.23 6.07±1.64 51.50±13.70 50.93±13.71 57.64±16.17 38.20±3.78 44.43±8組別 例數 CO(L/min)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后SV(ml/每搏)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后TFC(Kohm)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP.40 38.25±5.51對照組 7 5.33±1.00 5.32±0.98 5.28±1.05 52.71±11.19 52.71±11.36 52.14±10.72 37.41±4.02 37.28±3.56 37.63±3.86組別SVRI〔kPa·s/(L·m2)〕PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后通氣后實驗組 970±291 1059±353 1021±314 49.14±11.81 52.0±ACI(10-2/s2)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP 7.84 58.21±18.19對照組 950±237 973±191 960±250 52.07±12.51 52.0±12.38 53.14±12.19

表3 PEEP通氣前后呼吸力學指標改變 ()Table3 Change of respiratory mechanics dynamic before and after PEEP ventilation

表3 PEEP通氣前后呼吸力學指標改變 ()Table3 Change of respiratory mechanics dynamic before and after PEEP ventilation

組別 例數通氣后實驗組 7 27.86±4.00 22.64±3.05 27.29±4.00 29.00±5.10 31.29±4.36 29.64±5.42 13.14±3.11 15.93±1 PetCO2(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后Peak(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后Plat(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP.94 12.57±2.98對照組 7 28.57±4.15 29.00±4.00 28.71±4.03 30.29±4.55 30.07±4.41 29.29±4.12 14.93±4.08 14.79±3.98 14.43±3.84組別 動態肺順應性(ml/cmH2O)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP通氣后通氣后實驗組 27.0±6.39 30.21±5.95 26.07±5.36 33.00±10.52氣道阻力cmH2O/(ml·s)PEEP通氣前 PEEP通氣時 PEEP 28.36±9.27 33.14±11.84對照組 28.43±4.15 29.00±4.00 28.71±4.02 29.57±6.6229.79±7.57 29.07±6.0

表4 PEEP通氣前后血氣分析值改變 ()Table 4 Change of blood gas analysis value before and after PEEP ventilation

表4 PEEP通氣前后血氣分析值改變 ()Table 4 Change of blood gas analysis value before and after PEEP ventilation

通氣后實驗組 7 7.32±0.03 7.34±0.04 75.62±18.99 88.10±29.83 46.71±8.57 39.90±4.00 88.38±7.01 96.23±1組別 例數 pH PEEP通氣前 PEEP通氣后PaO2(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣后PaCO2(mmHg)PEEP通氣前 PEEP通氣后SaO2(%)PEEP通氣前 PEEP通氣后HCO3(mmHg)PEEP通氣前 PEEP.84 23.34±2.75 23.22±2.46對照組 7 7.33±0.02 7.32±0.06 76.08±16.21 83.98±33.28 44.45±3.42 41.74±6.11 88.38±7.01 91.78±2.40 22.93±2.50 23.63±2.21

3 討論

國外文獻也指出全肺灌洗是PAP治療的首選，因為灌洗能從肺泡中洗出蛋白樣物質并改善氧合和通氣功能［2］。肺灌洗中適宜的機械通氣模式能使患者維持氧合和血循環穩定，術后盡快撤離呼吸機。國內外對不同的機械通氣模式在麻醉及肺功能衰竭患者中的應用已有報道［5-7］，在肺灌洗中的應用亦取得較好效果［3］。

雙側全肺灌洗是在一側肺灌洗結束后，再開始灌洗另側肺，而已灌洗的肺則要機械通氣以繼續完成肺灌洗。已灌洗肺由于部分灌洗液的殘留，導致肺水腫或肺不張，影響肺氣體交換功能，因此，需要對已灌洗肺給予呼氣末正壓通氣才能使萎陷的肺泡復張，增加氧合，維持灌洗術中血氧穩定。但對于呼氣末正壓通氣的PEEP值如何選擇和確定尚無文獻明確報道。

本研究根據每個患者已灌洗肺通氣時的P-V曲線中吸氣支的低拐點來確定PEEP值，平均為 (9.0±1.9)cmH2O。研究結果發現，按經驗給予5cmH2O PEEP值通氣，患者的血流動力學、呼吸力學、血氣分析值無明顯改變;而根據P-V曲線來設定PEEP值，患者在通氣時雖然MAP降低、CVP和TFC值增加，表現為血循環抑制，但患者的PaO2和SaO2增加，氧合改善。在PEEP通氣結束后，患者的MAP、CVP和TFC值恢復，而PaO2和SaO2仍較對照組高。表明根據P-V曲線中吸氣支的低拐點來確定PEEP值，可以最大限度地使肺泡復張，避免肺泡過度膨脹，增加氧合。同時也應注意，過高或長時間的PEEP通氣有可能使血循環不穩定。所以，對于全肺灌洗患者，術中更應根據P-V曲線來確定PEEP值。通過本研究可以預測，在PAP患者的肺灌洗中可以確定通氣過程中應施予的具體PEEP值，有利于改善氧化，減少并發癥。

由于患者灌洗過程中生理變化的特殊性，因此，本研究觀察不同PEEP值通氣對肺灌洗過程中血流動力學及呼吸力學的變化，為日后肺泡蛋白沉積癥患者的肺灌洗術中臨床麻醉監測作借鑒，選擇合適的通氣模式，使患者安全度過肺灌洗過程及盡早術后拔管［8］。

1 Das M，Salzman GA.Pulmonary alveolar proteinosis:an overview for internists and hospital physicians ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010:38(1):43-49.

2 Michaud G，Reddy C，Ernst A.Whole-lung lavage for pulmonary alveolar proteinosis ［J］.Chest，2009，136(6):1678-1681.

3 王繼成，馬國宣，黃京慧，等.大容量全肺灌洗術中壓力調節容量控制通氣模式與容量控制通氣模式的比較［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2010，28(2):104-105.

4 祁紅輝.無創正壓通氣的臨床應用［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(7):643.

5 Takeuehi M，Goddon S，Dolhnikoff M，et al.Set end-expiration pressure during protective ventilation affects lung injury［J］.Anesthesiology，2002，97(8):682-692.

6 Zobel G，Dacar D，Rodl S.Hemodynamic effects of different modes of mechanical ventilation in acute cardiac and pulmonary failure:an experimental study［J］.Critical Care Medicine，1994，22(10):1624-1630.

7 ARDS Net Work Investigators.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and theaputeres piratory distress syndrome.The Acute Respiratory Distress Syndrome Network［J］.N Engl JMed，2000，342(4):1301-1308.

8 楊利紅，張特，崔恩海，等.肺泡蛋白沉積癥八例臨床病理分析［J］.中國全科醫學，2010，13(10):3304.