老年結腸癌并急性腸梗阻的術后并發癥的危險因素分析

曾勇

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，結腸癌是導致老年人腸梗阻的主要原因之一，發生率為8% ～29%［1］。由于結腸梗阻多為閉袢性梗阻，手術治療時容易造成破裂穿孔，加之老年人特殊的病理生理特點，并發合并多種基礎疾病給臨床治療帶來很多困難。目前，對老年結腸癌并急性腸梗阻外科治療后的并發癥的預防及處理，仍是當前臨床關注的熱點問題。現總結我院自2009年6月—2011年6月治療的70例患者的臨床資料，對其進行總結分析，以期對臨床工作提供必要的佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例患者中男42例，女28例;年齡60～89歲;均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排糞等腸梗阻癥狀;術前立位腹部X線平片檢查均顯示為低位腸梗阻。入院后均在24～72h內行急診手術治療;術中探查均見結腸腫瘤所致腸梗阻，其中閉袢性結腸梗阻36例 (51.4%);腸穿孔17例(25.7%)，腸漿膜撕裂15例 (18.8%)，均發生于盲腸。本組患者術后病理均證實為結腸癌。腫瘤部位:腫瘤位于其中右側結腸癌48例 (回盲部18例、升結腸10例、肝曲20例)，左側結腸癌22例 (橫結腸5例、脾曲8例、降結腸3例、乙狀結腸6例)。病理分型:腺癌38例，低分化腺癌19例，黏液腺癌13例。TNM分期 (AJCC第7版):Ⅰ期3例，Ⅱ期25例，Ⅲ期32例，Ⅳ期10例。美國麻醉醫師協會 (American Society of Anesthesiologists。ASA) 分級:1～2級38例;3～4級32例;基礎疾病:術前合并有高血壓25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病11例。

1.2 APACHE-Ⅱ評分方法［2］(1)急性生理學指標:體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、PH值、血清Na+和K+濃度、肌酐、紅細胞比容、白細胞計數及格拉斯哥昏迷分度表 (Glasgow coma scale，GCS)等12項參數;(2)慢性健康狀況:伴隨重要臟器功能不全或免疫障礙者加分，急診手術后患者加5分，擇期手術后患者加2分; (3)年齡:45歲以上加分，其中45～54歲加2分，55～64歲加3分，65～74歲加5分，大于或等于75歲加6分。以上3項計分之和總值為0～71分。

1.3 手術方式 32例右半結腸癌一期切除吻合30例，2例行回腸橫結腸吻合術;38例左半結腸癌一期切除吻合23例，Hartmann 11例，單純結腸造口4例。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析。雙側檢驗 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術并發癥發生情況 本組患者術后有19例 (27.1%)出現并發癥，圍手術期死亡8例 (11.4%)，其中切口感染12例、肺部感染2例、腹腔感染4例、胸腔積液1例、肺栓塞1例、腸瘺1例，腸梗阻3例，呼吸衰竭2例，敗血癥1例。

2.2 術后并發癥危險因素分析 將全組患者分為并發癥組(19例)與無并發癥組 (51例)。從患者性別、ASA分級、APACHE-Ⅱ評分、腫瘤部位、腫瘤TMN分期等方面進行單因素分析 (見表1)。

表1 單因素分析情況Table 1 Analysis of Single factor

3 討論

結腸癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤，雖然進展緩慢，但可引起結腸急性梗阻［3］。作為腸梗阻的特殊類型，老年結腸癌并發急性梗阻的臨床診治面臨很多困難，首先是老年人并存 (或伴發)疾病多，免疫防御和自我修復能力較低;其次，由于結腸的解剖生理特點使為閉襻型完全性梗阻，可致腸管極度擴張，腸壁瘀血水腫，極易發生壞疽穿孔及中毒性休克。病情兇險，病死率高［4］。對老年人結腸癌合并腸梗阻，手術是解除梗阻的有效手段，但由于老年患者的病理生理特點，其術后并發癥多見，處理棘手，是臨床醫師關注的熱點問題之一［5］。

Alvarez等［6］報道了107例結直腸癌梗阻與穿孔患者的臨床資料，其并發癥發生率34%，病死率15%，本組資料患者術后并發癥發生率27.1%，圍手術期病死率11.4%;因入組患者均為老年患者，因此高于國內姜勇等報道的結腸癌伴發急性腸梗阻術后并發癥發生率的21.6%及圍手術期死亡率的5.4%［7］。相關研究作危險因素分析顯示ASA與APACHEⅡ評分與并發癥發生率有關［8］。Tentes等［7］的研究提示 ASA 評分是術后并發癥發生的獨立危險因素。王培戈等研究提示APACHE-Ⅱ評分系統對預測結腸癌并急性腸梗阻的ROC曲線AUC為0.784，其最佳切斷值為14分。本研究結果提示ASA3-4級及APACHE-Ⅱ評分＞14分的患者其術后并發癥的比例顯著高于ASA1-2級及APACHE-Ⅱ評分≤14分的患者。

由于回盲瓣存在結直腸癌引起的腸梗阻常為閉袢性，多伴有水電解質酸堿平衡紊亂、腸道動力異常、腸道菌群失調等。隨著梗阻程度的加重和結腸內張力的增高，導致腸壁血供障礙，腸黏膜屏障功能損傷，出現內毒素血癥和 (或)細菌移位。如果梗阻不能及時解除將導致結腸缺血壞死或出現穿孔。本組中高達51.4%的患者明確診斷為閉袢性腸梗阻，其中腸穿孔有18例 (25.70%)，腸漿膜撕裂15例 (18.80%)，均發生于盲腸，可能與盲腸腸腔直徑較大，腸壁較薄，血運較差有關［8］。由于腸穿孔及腸漿膜撕裂的作用，使患者病情較之無并發腸穿孔及腸漿膜撕裂患者嚴重程度較高，增加了術后并發癥的風險［9］，本組資料也證實了這一結論。

結直腸癌合并急性腸梗阻是臨床嚴重的急腹癥之一，其老年患者高的并發癥發生率和圍手術期死亡率值得臨床關注。患者APACHE-Ⅱ評分和ASA分級可以對術后并發癥的預測有一定的參考價值。手術術式的選擇根據患者具體情況并有針對性的開展術后監護。

1 張同成，陸振一，陳達.高齡結腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療 ［J］.中國中西醫結合外科雜志，2011，17(1):88-90.

2 陳仿.APACHE-Ⅱ與APACHE-Ⅲ評估腹部外科危重患者死亡風險的價值［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(1):97-99.

3 Sule AZ，Ajibade A.Adult large bowel obstruction:a review of clinical experience［J］.Ann Afr Med，2011，10(1):45-50.

4 陳瑜，劉曉林，劉加勝，等.老年結腸癌并發急性梗阻106例外科治療分析［J］.重慶醫學，2009，38(23):2893-2894.

5 McGillicuddy EA，Schuster KM，Davis KA，et al.Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients［J］.Arch Surg，2009，144(12):1157-1162.

6 Alvarez JA，Baldonedo RF，Bear IG，et al.Presentation，treatment，and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectaI carcinoma ［J］.Am JSurg，2005，190(3):376-382.

7 姜勇，汪欣，萬遠廉，等.111例結腸癌伴發急性腸梗阻術后并發癥危險因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(1):48-51.

8 Tentes AA，Mirelis CG，Kakoliris S，etal.Resultsofsurgery for colorectal carcinoma with obstruction ［J］.Langenbeeks Arch Surg，2009，394(1):49-53.

9 王培戈，李輝，李世寬，等.改良APACHE-Ⅱ評分對結直腸癌并急性腸梗阻患者術后并發癥的預測價值［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(4):257-260.