腦梗死患者顱內外動脈狹窄的分布及影響因素研究

季魯玉

腦血管病是由各種病因腦部供血的血管發生病變所致的一種腦神經性疾病。主要包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病。其缺血性腦血管病的發病率占腦卒中的83%［1］。但在血管壁病變中，以高血壓動脈硬化所致血管損害最為常見。目前對于顱內外動脈狹窄的診斷方法，主要有經頸動脈超聲、顱多普勒超聲、CT血管造影 (CTA)、數字減影顱內外動脈造影(DSA)、磁共振血管造影 (MRA)等，隨著醫療技術的不斷發展，DSA以其良好的直觀性和空間分辨率成為診斷這些疾病的金標準?；仡櫸以簩?60例行DSA檢查的急性腦梗死患者顱內外動脈狹窄部位、發生率、程度及其與糖尿病、高血壓的關系，以期能為腦血管病的預防及治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年4月—2011年12月在內科住院的160例腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點》的診斷標準［2］，其中腦梗死94例，短暫性腦缺血發作66例，男118例，女42例，年齡為43～76，平均 (63.2±9.1)歲。并由顱腦CT和或MRI檢查證實，排除腦出血。按照是否有高血壓，分為高血壓組和對照組，其中高血壓組127例 (1級6例、2級19例、3級102例)，對照組33例;其中高血脂60例，合并糖尿病55例。單純性顱內血管狹窄61例，單純顱內外血管狹窄42例，顱內合并顱外狹窄74例。

1.2 DSA檢查 除頭部CT檢查外，所有病例均行兩側頸總動脈及椎動脈開口造影，并給予主動脈弓以及全腦血管造影檢查，頸內動脈及椎基底動脈造影。根據Kashihare等［3］的觀點。依據影像學檢查結果，將血管狹窄程度分輕度 (＜50%)、中度 (50% ～69%)、重度 (≥70%)，閉塞 (99%以上);狹窄率等于最大狹窄直徑/狹窄遠端正常動脈直徑，計算由軟件直接完成。

1.3 影響因素收集

1.3.1 生化指標 三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)、載脂蛋白A1(apoA1)、C反應蛋白 (CRP)、纖維蛋白原(FIB)。

1.3.2 自行設計問卷收集影響因素指標，包括性別、年齡、長期吸煙史 (≥10支/d×5年)、長期飲酒史 (白酒≥2兩/d×5年)、高血壓史。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件包進行數據處理，采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管狹窄病變情況比較見表1。

2.2 腦動脈狹窄的發生率和分布160例患者中發現動脈狹窄共131例168條，高血壓組108例126條，對照組21例42條。其中頸內動脈47條，頸總動脈18條，鎖骨下動脈4條，頸外動脈1條，大腦前動脈3條，大腦中動脈26條，椎動脈37條，大腦后動脈5條，基底動脈1條 (見表2)。

2.3 狹窄程度與年齡、糖尿病、高血脂、性別有明顯關系，與年齡有密切關系，＞60歲者中，重度狹窄明顯高于＜60歲者 (P＜0.05)。

表1 兩組血管狹窄病變比較Table 1 Comparison of vascular stenosis between two groups

表2 高血壓程度與狹窄分布的關系Table 2 Relationship of hypertension and narrow distribution

3 討論

目前，隨著生活習性的不斷變化，而心腦血管病的發病率也隨之提高，占全部腦梗死患者的10%左右，國內北京神經病學學術沙龍指南以及關報道，其重要危險因素作為高血壓已經越來越引起人們的重視。本文對我院的腦梗死患進行影像學MRI、MRA以及灌注加以成像，發現梗死的數量明顯高于10%，本研究的統計可達20%～30%，在我院160例中動脈狹窄有131例，高達80.0%，合并高血壓患者狹窄發生率為108/131(84.7%)，而非局限于單一部分。高血壓對于腦血管的影響與無高血壓組比較，兩者存在明顯差異，不過高血壓的嚴重程度與血管狹窄程度則無明顯相關。根據病因和發病機制包括以下幾個方面:(1)大動脈狹窄或閉塞后會造成狹窄遠端動脈壓力降低，心臟病可引起的血流動力學障礙［4］;如心臟手術，失血性休克，嚴重的心率失常以及心臟驟停等;(2)顱內、外血管高度狹窄和閉塞;如頸內動脈主干閉塞，大腦中動脈主干閉塞以及椎基底動脈高度狹窄或閉塞導致前循環障礙時。(3)頸動脈灌注壓力下降，導致分水嶺區供血不足，形成周邊血管低灌注性梗死。盡管顱內外動脈狹窄的病因不甚明確，但DSA是評價顱人外大血管的狹窄病變的“金標準”，能準確顯示動脈狹窄的部位及顱人血管各級分支和側支循環的流動情況。鄭玲等［5］對1000例華人患者進行DSA研究發現臨床表現為腦梗死的患者，無論是頸動脈系統還是椎-基底動脈系統，顱內病變均明顯多于顱外病變。發現顱內動脈狹窄為37%，顱外動脈則為25%［6］。此歷篩選存在顱腦動脈硬化性狹窄的缺血性腦血管病患者，對其預后評估、發現還是有好處的。結果表明，在1年內再發腦血管病的死亡率高達32.8%。Wong等［7］對66例急性腦梗死患者采用TCD檢查發現顱內，外動脈狹窄及閉塞的比例分別為33.0%和6.0%?？赡苁怯捎陲B內動脈閉塞或重度狹窄時，不易形成充足、有效的側支循環，而顱外動脈則相反。本文結果還顯示，60歲以上高血壓患者狹窄發生率明顯大于60歲以下，這與付琳琳等［4］研究一致。因此我們治療時在一定程度上改善顱內動脈狹窄缺血性腦血管病的預后還是有必要的。但有關研究表明無論采用內科保守治療還是外科手術治療其預后效果仍然較差。

3.1 年齡因素 隨著年齡的增長，顱外動脈狹窄的發生率相應升高，不同年齡患腦動脈狹窄的空間分布也不一樣，尤其在老年組最明顯。這與國內外多項研究結果一致［7］。

3.2 高血糖可引起微血管彌漫或局限性基底膜增厚，進而阻塞管腔［8］，單因素分析顱內合并顱外段狹窄組糖尿病，因此糖尿病是導致顱內合并顱外段血管狹窄重要危險因素。

3.3 提倡戒煙酒 煙油可刺激交感神經使血管收縮、血壓升高，從而減少腦血流量，提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁損傷，促發ICVD。實檢證明長期慢性飲酒或酒精中毒可引起高血壓動脈硬化，可引起血小板功能和活性異常。

綜上，各種危險因素大多是可以預防和治療的，應該指出的是危險因素對機體的影響不是單一的。高血壓是急性腦梗死患者的重要的高危因素，腦梗死發病率高、殘廢率高、死亡率高、復發率高，給社會、家庭和個人帶來沉重的負擔。DSA檢查作為腦血管檢查的金標準，在腦動脈狹窄診治上有十分重要的價值?？傊ｋU因素越多，發病率將增加。故針對危險因素應早治療、早預防，同時應向人們加強對危險因素的防治教育，防患于未然。

1 Haim M，Tamma D，Boyko V，et al.Soluble intercelu lar adlheaion molecule-l and long-temmisk of acate coromary heart disease ［J］.J Am，collcardiol，2002，39(7):1133-1138.

2 中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29:370-380.

3 Kashihars M，Mastsumcto K.Acute eapular infazction，Location of the lesioes and the elinical fetuers［J］.Neurorediolgy，1986，36(3):373-377.

4 付琳琳，石靜萍，楊杰.缺血性腦血管病患者腦大動脈狹窄的分布及相關危險因素的研究［J］.南京醫科大學學報 (自然科學版)，2007，27(8):867-904.

5 鄭玲，徐格林，盧光明，等.頸動脈狹窄對輕度認知功能損害患者轉變為癡呆的影響〔J〕.中國腦血管病雜志，2007，4(1):22-25.

6 黃文清.神經腫瘤病理［M］.2版.北京:軍事醫學科學出版社，2001:41-43;107-112.

7 Wong KS，Li H，Lain WW，et al.Prosression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with turther vascular events after stroke ［J］.Stroke，2002，33(2):532-536.

8 林航，林敏.老年高血壓患者頸動脈顱外段硬化與無癥狀性腦梗死 ［J］.高血壓雜志，2006，14(6):439-441.