原發性胃腸道淋巴瘤CT診斷及鑒別診斷

虞雪梅

原發性胃腸道淋巴瘤是一組起源于胃腸道黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，可發生于食管、胃、十二指腸、小腸、結腸、肛門，其中以胃最多見，約占40%，小腸約占28%，回盲部約占21%，而大腸原發性者較罕見［1］。原發性胃腸道淋巴瘤屬于一種低度惡性腫瘤，故早發現、早治療能顯著提高患者的5年生存率。CT對本病的診斷、鑒別診斷及分期起到很大的作用。筆者結合我科8例原發性胃腸道淋巴瘤患者的臨床及CT資料，對其CT影像表現及特征進行總結，并提出與相關疾病鑒別診斷的方法和技巧。旨在和醫務人員一起學習、交流，不斷提高對本病的認知能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男6例，女2例，年齡6～68歲，平均52.14歲。患者均存在不同程度的消化道病理癥狀，胃小腸淋巴瘤患者常有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、噯氣、返酸等;結、直腸淋巴瘤患者可伴有大便帶血、變形、里急后重等，8例患者病程長短不等，短為6個月內，長為2年內。均曾以消化道炎癥或潰瘍治療，3例患者來我科檢查前有明顯消瘦，可在上腹部捫及明顯的腫塊。

1.2 CT設備及檢查方法 CT:Siemens 16層螺旋CT(Siemens sensation 16，Forchhein Germany)，掃描參數為:層厚和間隔7mm，螺距1～1.5，管電壓120kV，管電流165mmAs。患者均采取平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合平面。胃檢查者上機前飲清水600～1000ml，腸道檢查者上機前2h飲3%復方泛影葡胺溶液400～500ml，上機前再飲200ml。增強掃描采用高壓注射器注射對比劑為碘海醇 (濃度300g/L)，總量為100m l，速率3ml/s，動脈期延遲28～35s，靜脈期延遲60～70s。

2 結果

2.1 病理 8例患者均經臨床病理證實為非霍奇金淋巴瘤，其中T細胞淋巴瘤5例，B細胞淋巴瘤3例;胃淋巴瘤5例，小腸淋巴瘤2例，結腸淋巴瘤1例。

2.2 CT表現

2.2.1 胃淋巴瘤 (1)彌漫增厚型見胃壁彌漫性增厚，可累及整個胃壁，亦可以胃竇部改變為主。厚度不等，多介于1.5～10.0cm，增厚的內壁呈波浪狀或分葉狀，胃外壁光滑，周圍脂肪間隙清晰，增厚的胃壁密度多呈軟組織樣等密度改變，也有少部位低密度改變，為液化壞死組織。胃腔容積縮小。增強掃描增厚的軟組織影輕中度強化，壞死組織則無強化(見圖1A)。(2)局限性或節段性型，侵及胃的范圍＜50%或局限性跳躍式增厚。(3)結節型，見胃腔內一個或多個大小不等息肉樣病變，腫塊可以是寬基底與胃壁或腸壁相接，也可以為帶蒂樣相接。平掃為等密度或中、低密度，增強亦為輕中度強化 (見圖1B、C)，腫塊呈“鵝卵石”樣改變，常致胃腔變形。增強掃描常見到腫塊的周圍被腫塊推移的胃黏膜中強化血管包繞，形成“抱球征”。

2.2.2 小腸淋巴瘤 腸壁增厚1.5～8.0cm，范圍廣，可以位于近端小腸，也可以發生于遠端小腸。形態不一致，可局限于腸管的一側，也可分布于一整段的腸管。有時僅見到一邊界清楚的較大等密度軟組織團塊影，中央低密度影為腸腔 (見圖1D)，增強掃描呈輕中度強化。若腫塊中有缺血壞死時，可出現低密度影 (見圖1E)。病變常侵犯腸系膜致腸系膜增厚，呈粗條索狀軟組織影，與增厚閉的腸管難以辨認，增強時才看到腸系膜中血管影 (見圖1D)。增厚的腸管可有不同程度的狹窄，一般不引起完全性梗阻，其周圍的脂肪間隙清晰存在。

2.2.3 結直腸淋巴瘤 局限性腫塊型表現為腸腔內息肉樣塊影，位于盲腸者可引起腸套疊，同時多有末段回腸受侵;位于直腸者可表現為直腸周圍腫塊，伴有乙狀結腸的推壓和狹窄;彌漫型表現為多發的橡皮樣腫塊和腸壁彌漫性增厚 (見圖1F);腫塊周圍的脂肪間隙清晰;增強掃描腫塊呈輕中度強化。

圖1 CT表現Figure 1 CT shows

3 討論

胃腸道淋巴瘤僅占胃腸道腫瘤的0.9%，51%的淋巴瘤為繼發性。好發于10歲以下和50歲以上［2］，本組患者年齡資料符合其特征。目前，原發性胃腸道淋巴瘤的發病機制尚未完全清楚，有作者認為可能與幽門螺旋桿菌感染存在一定的關系。本組8例患者僅3例進行快速尿素酶試驗，診斷幽門螺旋桿菌陽性，同時，又由于樣本少，不能說明其中的關系，這一問題有待于進一步探討。

胃腸道淋巴瘤的CT大體分型為4類: (1)彌漫浸潤型［3］，表現為胃腸道壁廣泛增厚，增厚的胃腸道壁呈均勻的軟組織密度，增強后呈輕中度強化。盡管管壁增厚能引起胃腸道內徑狹窄，但多數患者在沒有合并其他繼發性病變時，多不會產生完全性梗阻。管腔外輪廓光整，脂肪層清晰。如脂肪層出現模糊不清，說明淋巴瘤向鄰近器官侵犯［4］，本組患者未見此征象。(2)節段型，所謂節段型是相對于彌漫浸潤型而言的。多見于腸淋巴瘤。(3)結節型或息肉型，為單發或多發向腔內生長的腫塊，可以是窄基底也可以是寬基底。 (4)潰瘍型，是由其他3種類型轉化而來的，其病理基礎是腫塊本身缺血壞死，潰瘍嚴重時可誘發胃腸道穿孔。

胃腸道淋巴瘤應與胃腸道其他惡性腫瘤相鑒別:與胃癌相鑒別，胃淋巴瘤侵犯的范圍比較廣，多大于胃周徑的50%以上。胃淋巴瘤因無纖維組織增生，所以胃壁較柔軟，胃腔外周脂肪間隙清晰。胃周圍脂肪間隙模糊、消失多為胃癌的征象。胃癌多為局限性腫塊或潰瘍，亦可為較廣泛的“皮革胃”，但胃壁僵硬，蠕動減弱，黏膜破壞。胃淋巴瘤也可以形成缺血壞死，形成腔內或腔外潰瘍，其形態類似良性潰瘍，其壁柔軟，周圍的黏膜均能呈等寬的放射針樣，達到潰瘍的邊緣，而胃癌性潰瘍則不然。腎蒂平面以下有淋巴結腫大而胃周圍無淋巴結腫大則胃淋巴瘤可能性大。

小腸淋巴瘤應與小腸癌相鑒別，小腸癌多見于上部小腸，病變呈局限性浸潤。與相鄰的腸管分界清楚，管腔狹窄明顯，近端腸管擴張。而小腸淋巴瘤則好發于回盲腸末端，受累的范圍較廣，病變腸管與病變腸管無明顯分界，腸壁向心性增厚多對稱，發生浸潤時可不對稱。小腸淋巴瘤可直接侵犯腸系膜及后腹膜。腫瘤沿腸系膜浸潤，可造成系膜脂肪密度增高，系膜增厚呈索條狀改變 (見圖1E)。

結直腸淋巴瘤應與結直腸癌相鑒別，結、直腸淋巴瘤也有小腸淋巴瘤的共性特點，范圍廣、腸壁柔軟、腸管外脂肪層清晰等。結直腸癌多單發，約半數以上存在局限性癌性潰瘍，周圍脂肪明顯浸潤，周圍區域性淋巴結轉移。

總之，浸潤、結節、均質、輕中度強化是胃腸道淋巴瘤的共性特征，根據患者的臨床表現及CT影像學圖像，不難診斷出淋巴瘤。隨著多排CT的出現，圖像后處理技術的不斷更新和完善，三維成像和結腸仿真內鏡的運用，病灶能非常直觀的展示在視野中，給診斷帶來極大的方便。

1 夏淦林，馮峰.胃腸道淋巴瘤的影像學表現及特征［J］.臨床放射學雜志，2009，28(5):663-666.

2 盧春燕.原發性胃腸道淋巴瘤的CT診斷［J］.國外醫學 (臨床放射學分冊)，2003，26(2):96-99.

3 Yoo MS，Levine JK，McLarney SE，et al.Value of barium studies for predicting primary versus secondary non-Hodgkin's gastrointestinal lymphoma［J］.Abdominal Imaging，2000，25(4):56-59.

4 Masahiro Iwano，Kazuichi Okazaki，Kazushige Uchida，et al.Characteristics of gastric B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type involving multiple organs ［J］.Journal of Gastroenterology，2004，39(8):123-125.