膜部瘤型室間隔缺損介入封堵分析

姚 藝，張剛成，沈群山，江 丹

近20年來，室間隔缺損 (ventricular septal defects，VSD)介入封堵技術日臻成熟，其損傷小、恢復快、無胸部瘢痕等優點明顯，要求行該治療的患者日益增多。膜部瘤型室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect with pseudoaneurys，PPVS)常發生封堵不完全的情況，其原因主要是由于PPVS形態復雜，難以完全覆蓋缺口，現將我科的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2011年5月共43例PPVS患者接受了介入封堵，其中男16例，女27例，年齡3～48歲，體質量15～76kg。術前均經體檢、胸超聲心動圖 (transthoracic echocardiography，TTE)、心電圖、胸部X線片確診，5例患者TTE提示膜部瘤形成，回顧TTE診斷膜部瘤40例，彩超的檢出率為93.0%，左室造影全部證實為PPVS。術前TTE測量缺損直徑為 (4.65±1.15)mm，合并輕度右房室瓣反流5例，主動脈瓣輕度反流1例。胸片示左、右心室增大31例，心影正常12例，心電圖示不完全性右束支傳導阻滯2例，心功能均正常。

1.2 方法 對患者復查TTE，對比左室造影 (左前斜50°加頭位20°投照)測量值，分別觀察VSD的位置、膜部瘤的形態、破口數目、大小及距主動脈瓣環距離 (D-AV)、右房室瓣環的距離 (見表1)。介入手術按常規進行封堵［1］，術后即時左室及升主動脈造影并復查超聲，觀察有無心室水平分流、主動脈瓣關閉不全、右房室瓣反流等。術后常規抗血小板聚集、減輕心肌水腫、營養心肌及抗感染等處理。術后2d復查超聲、心電圖等，術后5～7d出院，追察1、3、6個月復查結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包，計量資料以 ()表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

表1 兩種方法檢查資料Table 1 Information of the two examination methods

2 結果

兩種方法比較:D-AV差異有統計學意義 (P＜0.05)，直線相關性檢驗r=0.65(P＜0.05)。左室面破口直徑差異無統計學意義 (P＞0.05)。D-AV只能用TTE來進行監測，為(3.0±2.5)mm。據造影形態，PPVS構成比:漏斗型19例，占44.2%，囊袋型11例，占 25.6%，菜花型 10例，占23.3%，彎管型3例，占6.9%。43例PPVS患者，均成功行介入封堵術，其中34例采用封堵左室面破口法，5例采用封堵右室面破口法，4例采用封堵瘤體法。選用邊2同心傘25例，A4B2傘17例，偏心傘1例。所用封堵器腰部直徑為4～12mm。術后即刻造影發現少量殘余分流11例，術后2d復查超聲殘存分流2例，1例3個月消失，另1例6個月隨訪時仍存在，為多破口之一處未封蓋住。1例術后3個月出現遲發完全性房室傳導阻滯，但無暈厥等癥狀，為放置偏心傘患者選傘過大所致。無血栓栓塞以及細菌性心內膜炎等并發癥。

3 討論

PPVS之膜部瘤主要來源于右房室瓣或膜部室間隔的纖維組織對VSD的粘連、包裹［2-3］。胡海波等［4］將PPVS按左室造影形態歸納為漏斗型、菜花型、囊袋型、彎管型4種，有時并不能截然劃分開。

膜部瘤位置、大小、形態、破口及與周圍鄰近結構關系多樣，在封堵設計上有不同地考慮。選傘應考慮完全覆蓋瘤體，且不影響主動脈瓣、右房室瓣功能，應首先考慮封堵左室面。漏斗型及彎管型右室面破口一般較小，采用封堵左室面方法容易達到完全封堵，封堵器選擇應偏小 (與VSD直徑相等或大1mm即可)［4］。菜花型和囊袋型PPVS的封堵，其難度有相似之處，應盡量封堵左室面破口，這樣右室面多發破口的血流就能被堵閉，如果左室基底部直徑大，距離主動脈瓣距離又近，封堵左室面會導致主動脈瓣壓迫時，可以考慮封堵右室面。封堵傘的腰部應卡在居中的破口或最大的破口，使傘面覆蓋所有的破口，但封堵右室面法遠期有瘤體擴大可能［5］，必要時可考慮封堵囊袋法，但必須推拉試驗固定良好，選擇的封堵器直徑一般較缺口徑大 3 ～ 4mm［1，4，6］。其他影響因素:D-AV ＞2mm者，可選用對稱型傘，D-AV＜2mm者，宜選用偏心型傘;多破口者，可選用對稱型傘;大入口小出口或多出口，尤其左右室面直徑差值大于5mm，且D-AV＞4mm者，優先考慮小腰大邊型封堵器［6-7］。對于左室面大的PPVS、瘤體大者，多采用A4B2型封堵傘，甚至動脈導管未閉封堵器［8-9］，以封蓋住左室面，同時減少右房室瓣反流發生［10］。對于多破口且出口相鄰距離＞5mm，瘤壁薄、活動度大、膜部瘤出口大、D-AV＜2mm、距離右房室瓣隔瓣近、術后明顯房室瓣反流者，家屬要求完全封堵者，宜放棄介入選擇外科修補［11］。

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11 Ho SY，Path FRC，Karen P，et al.Morphology of perimembranous ventricular septal defects:implications for transcatheter device closure［J］.J Interven Cardiol，2004，17(2):99-107.