早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究

賈靈芝，商 麗，商全梅，韓海霞

泌尿道感染是ICU最常見的院內感染［1］。國外ICU內醫院獲得性尿路感染高達9.6～11.3例/1000患者日［2-3］，其中95%的尿路感染者留置有導尿管［4］。俞學紅等［5］認為，尿管留置3d發生尿路感染的幾率為31%，5d以上感染的幾率為74%，長期留置尿管感染的幾率幾乎為100%。重癥監護室昏迷患者，病情重、病史長，由于沒有意識，需要長期留置尿管，泌尿系感染的發生率最高，增加病死率、醫療費用及住院時間［6］。所以，如何有效預防尿路感染已引起眾多學者和臨床工作者的關注，本研究針對格拉斯戈昏迷評分 (GCS)4～8分男性患者，探討如何讓早期拔除尿管以縮短留置尿管時間、降低院內感染率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4—9月因腦部病變入住我院重癥監護科 (綜合性)，同時需持續導尿的110例男性昏迷患者為研究對象，按收治入院時間隨機分為兩組，實驗組54例，平均年齡為 (43.63±17.60)歲，對照組56例，平均年齡為(46.56±16.35)歲，其中蛛網膜下腔出血42例，彌漫性軸索損傷25例，重度腦挫傷22例，急性硬膜外血腫15例，急性硬膜下血腫6例。入選標準:生命體征穩定 (血流動力學、呼吸功能穩定，包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)。排除標準:危重、休克患者生命體征不穩定，需記錄每小時尿量、測量尿比重，以觀察出入量;膀胱頸部或尿道有梗阻性病變引起的機械性梗阻尿潴留，如前列腺肥大或腫瘤壓迫尿道，造成排尿受阻;某些泌尿系統疾病術后留置導尿管，便于引流和沖洗;截癱、腦干損傷。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者入院后即訓練膀胱反射功能 采用間歇性夾管方式，實驗組給予定時夾閉導尿管，每3～4h開放1次 (應用脫水劑除外)，夾閉尿管2d后，拔出留置尿管;對照組患者當GCS評分＞8分時采用按需放尿法訓練膀胱功能，注意觀察患者夾閉尿管后膀胱充盈期的反應，當夾閉尿管后出現煩躁、手抓尿管、摸腹部等明確的排尿表現后開放尿管。患者出現明確的排尿表現1d后，于第2天上午膀胱充盈期給予拔除尿管。兩組患者均在拔出尿管前進行水利尿，充盈膀胱，利用充盈期拔管。拔出尿管在上午輸液后進行，輸液速度150～200ml/h(無心肺功能不良，有降顱壓脫水藥物指征者，在應用降顱壓脫水藥物前)，以達到水利尿的目的，加速患者產生尿意，起到沖洗自凈的作用，預防尿潴留。

1.2.2 觀察患者有無尿潴留 拔管后2～3h內未解小便者，叩擊膀胱區明確有無尿液。如膀胱充盈拳頭大，尿量約500～600ml，及時給予處理 (熱敷、按摩等)，注意觀察每次排尿的尿量及殘余尿量，必要時B超監測殘余尿，可早期發現尿潴留導致的充盈性尿失禁，及時給予處理。比較兩組患者留置導尿的時間、尿潴留的發生率及尿路感染率。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，計量資料以 ()表示，兩獨立樣本之間比較采用F檢驗及t檢驗;率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GCS評分比較 實驗組GCS評分為 (5.18±1.16)分，對照組GCS評分為 (5.22±1.31)分，兩組差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 兩組觀察指標比較 實驗組患者均在住院期間拔除留置尿管，對照組有4例患者帶管出院，其中有2例留置時間＞2個月;兩組留置時間和尿路感染發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01，見表1)。

表1 兩組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

3 討論

3.1 昏迷患者留置導尿的普遍性、必要性及不可避免的并發癥 導尿和留置導尿管是ICU最普遍且經常應用的一項基本操作，主要適應證包括:為尿潴留患者引流尿液，以減輕患者痛苦;搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，密切觀察患者病情變化;為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥;為尿失禁患者行膀胱功能訓練［7］。重癥監護室長期昏迷患者留置尿管時間較長，留置導尿的時間與尿路感染的發生率呈正比，留置導尿時間越長，則尿路感染發生率越高，盡早拔除尿管是防止泌尿系感染的關鍵。本研究采用定時放尿法訓練膀胱功能，早期拔除尿管，明顯減少了留置導尿的時間，實驗組尿路感染的發生率明顯低于對照組，差異有顯著性，是可以推薦的減少尿路感染的有效方法［8］。

3.2 昏迷患者早期拔出留置尿管的可行性 人體排尿反射是一種脊髓反射，通過膀胱的充盈 (400～500m l)，引起排尿反射弧:膀胱壁壓力感受器、盆神經、脊髓、腦干 (腦橋)和大腦皮質、尿道內外括約肌的一系列反射，腦的高級排尿中樞可抑制或加強其反射，排尿反射是一種比較低級的神經活動，由大腦皮質以下的神經中樞 (如腦干、脊髓)參與即可完成。危重患者昏迷后，脊髓初級排尿中樞活動障礙或抑制，不能形成排尿反射，引起動力性梗阻性尿潴留或脊髓初級排尿中樞與大腦皮質之間聯系受損，排尿反射活動失去大腦皮質的控制，會出現尿失禁。GCS評分＜4分、脊髓損傷、前列腺增生時排尿反射消失或阻斷，會出現尿潴留。故本研究選取GCS評分4～8分的男性昏迷患者，研究對象均有插尿管的適應證，并遵循選入和排除標準，結論為通過兩種不同方法及標準拔除尿管后尿潴留的發生率無明顯差異，說明無須等到腦功能恢復至GCS評分8分以上再拔除尿管，早期拔除并不會增加尿潴留的發生率。

3.3 訓練膀胱反射功能 在拔除留置尿管前訓練膀胱反射功能，采用間歇性夾管方式。夾閉導管，每3～4h開放1次 (應用脫水劑除外)，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復，有利于恢復和建立排尿反射。排尿反射的中樞位于骶叢，可以通過早期短時間的訓練恢復。從生理角度講，膀胱平滑肌屬于內臟平滑肌，無自律性，但對牽拉刺激有反應，導尿在持續開放狀態下，由于膀胱始終處于無張力狀態，失去了生理情況下膀胱括約肌的規律性收縮和舒張，長期如此易導致膀胱攣縮，在拔除尿管之后常會出現尿潴留、尿失禁等并發癥，需要再次放置導尿管。夾閉導尿管，定時放尿，可以使膀胱括約肌定時收縮，維持平滑肌的張力。留置導尿患者處于昏迷狀態，GCS評分4～8分屬于重度昏迷，有尿意時無法正確描述自己的感覺，也不會出現煩躁不安以及肢體活動，所以對患者采取定時排尿;當評分＞8分時屬于中度昏迷，有尿意時雖無法正確描述自己的感覺，但會出現煩躁不安以及肢體活動，所以患者采取按需排尿。本研究利用這種不同程度昏迷患者的不同表現，給予不同方法訓練膀胱功能，利用充盈期拔出尿管，同時借助拔管時輕微刺激已建立起來的排尿反射，在拔管的同時用尿壺接尿，首次排尿成功是減少拔管后排尿異常發生率的關鍵［9］。本研究顯示，實驗組的拔尿管成功率與對照組比較，無明顯差異，對于重度昏迷患者采用定時排尿訓練后同樣可以成功拔除尿管，尿潴留發生率無增加。

在國際醫療質量指標體系 (international quality indicators project，IQIP)中提到，重癥監護室中與使用導尿管或導尿系統相關的泌尿系統感染率是一類直接反映醫療結果和患者安全的指標，重癥監護室中使用導尿管或導尿系統相關的泌尿系統感染率是一類與醫療結果高度相關的指標［10］。縮短留置尿管時間可以預防和降低醫院內尿路感染率，既注重了患者利益、減少了負性事件，又有利于提高醫療質量、醫療安全，是一種可以推廣的切實有效的方法。

1 Klevens RM，Edwards JR，Richards CL.Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals，2002 ［J］.Public Health Rep，2007，122(2):160-166.

2 Laupland KB，Bagshaw SM，Gregson DB，et al.Intensive care unitacquired urinary tract infections in a regional critical care system ［J］.Crit Care，2005，9(2):R60-R65.

3 Laupland KB，Zygun DA，Davies HD，et al.Incidence and risk factors for acquiring nosocomial urinary tract infection in the critically ill［J］.JCrit Care，2002，17(1):50-57.

4 RichardsMJ，Edwards JR，Culver DH，etal.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections Surveillance System ［J］.Crit Care Med，1999，27(5):887-892.

5 俞學紅，任旭東，杜燕.導尿與尿路感染的分析［J］.護士進修雜志，1996，11(6):12.

6 吳娟，單君.留置尿管伴隨性尿路感染的預防現狀［J］.中華護理雜志，2010，45(10):958-960.

7 李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2008:224.

8 李勝男，李瑩，李彤軍.重癥監護室院內感染調查分析及護理對策 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):318.

9 何新霞，宋曉，李亞麗.拔除長期留置尿管的時機［J］.中原醫刊，2005，32(18):68.

10 馬謝民.國際醫療質量指標體系及其特點［J］.中國醫院管理，2007，27(11):22-24.