跟骨關節內骨折手術的療效分析

趙勇

跟骨是足部最大的跗骨，在人體行走、負重、活動時起著不可替代的作用，跟骨關節內骨折是臨床上常見的足部骨折之一，約占全部跗骨骨折的60%。由于跟骨解剖結構特殊，病理解剖復雜，跟骨骨折中85%～90%的患者都是跟骨關節內骨折［1］，且由于復位固定難度大，預后較差，如果治療或手術處理不當，常會引起復位不佳、持續性疼痛、畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響患者的承重、站立、行走等關節的正常功能。因此，其治療方法一直存在爭議。過去，臨床上大多采用手法復位等非手術治療，但由于治療此型骨折療效較差，常常給患者留下疼痛、扁平足、足跟變寬甚至關節退變等后遺癥，嚴重影響著患者今后的肢體功能，且跟骨關節內骨折一直是困擾外科醫生的難題。隨著醫療技術的不斷發展，現如今，由于手術方法及輔助檢查手段的改進，對跟骨關節內骨折的創傷機制和治療方法有了更深入的認識，目前，對于波及距下關節且有移位的關節內骨折采用切開復位內固定，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2011年1月收治的跟骨關節內骨折患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。其中男38例，女22例，年齡25～70歲，平均50歲;受傷至手術時間為5h～14d，平均6d;單側跟骨骨折36例，雙側24例;閉合性損傷26例，開放性骨折34例。受傷機制:高處墜落傷25例，交通傷直接撞擊跟部22例，下樓滑倒12例，爆炸傷1例。合并胸腰椎骨折20例，脊柱損傷20例，骨盆骨折10例，脛腓骨骨折5例，踝關節骨折5例。所有患者常規行跟骨側位及軸位X線片，跟骨CT冠狀位掃描，按Sanders分型可以分為Ⅱ型30例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。包括跟骨側位、軸位X線片、CT檢查及健側側位片。以了解跟骨骨折的粉碎程度、跟骨高度的丟失、移位程度、長度的短縮和橫向的增寬等情況。兩組患者在年齡、性別及合并癥等比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 觀察組給予切開復位內固定的方法治療，對照組給予手法復位非手術治療。術前應做好積極治療，控制并發癥，行X線片明確骨折的分型，并給予預防性抗生素治療。入院后，應立即給予患足消腫治療，根據患者的病情給予足部傷口愈合情況的處理。并對合并有高血壓、糖尿病以及動脈硬化的患者，積極治療原發病，對于吸煙的患者應囑其戒煙。

1.2.2 術中操作 手術行切開復位內固定術，采用腰麻或硬膜外阻滯麻醉，囑患者取側臥位 (單側)或俯臥位 (雙側)，應用氣囊止血帶，并在氣囊止血帶控制下作跟骨外側“L”型弧形切口，緊貼跟骨外側壁，起自外踝尖上方3～4cm，一次性全層切開皮膚、皮下組織至跟骨外側骨膜，用骨膜剝離器全層剝離跟骨外側軟組織，注意保護腓骨肌腱和腓腸神經。向下經足背及足底皮膚相交處到第5跖骨基底部后方1cm處，切斷跟腓韌帶向前翻開，用克氏針在皮瓣下分別插入腓骨遠端、距骨和骰骨，采用無牽拉技術牽開皮瓣，敞開切口，充分顯露跟骨骨折處和距下關節，作跟骨骨折復位，恢復跟骨結節角、跟骨交叉角及跟骨高度、長度、寬度及內外翻排列，同時注意糾正內翻畸形，用剝離器將后關節面骨塊撬起與距骨關節面匹配，顯露關節面骨折情況。在直視下將中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下關節面的完整性，將增寬的跟骨向內擠壓，使膨出的外側壁復位。復位前進針深度不超過骨折線。對跟骨體增寬者可在牽引時同時進行擠壓復位，并向內側按壓外膨的跟骨外側壁，以恢復跟骨寬度，C型臂X線機透視骨折復位情況。復位滿意后選用合適跟骨鋼板放置，螺釘固定，避開骨折端擰入螺釘，放置引流條，嚴密縫合皮下層，加壓包扎傷足。術后第1、2、3、6個月復查X線片，監測骨折愈合情況以及是否出現繼發性骨關節炎。

1.2.3 術后處理 由于患者術后切口滲血比較多，因此，應及時更換敷料，一般可持續5～7d，注意傷口變化，為保持切口干燥，需每日換藥，敷料有滲出時應及時更換。給予抗生素預防感染。注意抬高患肢，術后引流管一般放置24～48h后拔出。滲出較多時適當延長留管時間。在3～7d的時候可以指導患者進行主動踝關節功能鍛煉。2周后拆線，術后8～12周部分負重，12周時達到完全負重，根據X線片檢查結果決定完全負重時間，常規應用抗生素、脫水消腫藥物、血管擴張藥物以及抗凝藥物。10～12周X線片顯示骨折線消失，開始負重練習，內固定取出在術后12個月。

1.3 療效評價標準 對上述60例患者進行為期1年的定期隨訪，目前，主要以Kerr法評價最為常見，主要包括以下幾個方面:(1)日常行走是否正常;(2)疼痛是否消失;(3)關節活動度是否恢復等。優:患者日常行走正常，沒有自覺疼痛感，關節活動度正常，評分≥90分;良:患者日常行走基本正常，但患者自覺有輕微疼痛感，關節活動度基本正常，評分為80～90分;可:患者日常行走時，關節活動度縮小15°，可伴有跛行，患者自覺有疼痛感，評分為70～80分;差:患者日常行走跛行較為嚴重，自覺疼痛較為嚴重，關節活動度縮小＞15°，評分＜70分。優良率=優率+良率。

1.4 觀察指標 所有患者行實驗室檢查，主要包括:肝腎功能、血尿常規、便常規、血型、血糖、心電圖、心臟彩超、X線胸片、跟骨X線片以及CT等檢查，并做好詳細記錄。

1.5 統計學方法 應用SPSS 12.0軟件進行統計學分析。等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的骨折均愈合，功能恢復良好，優良率為70.00%，而對照組的優良率為36.67%，兩組比較差異有統計學意義 (P＜O.05，見表1)。

表1 兩組患者優良率比較Table 1 Comparison of excellent and good rate between two groups

3 討論

對于跟骨骨折，治療方法較多，在以往的治療中，普遍采用非手術治療，但是由于跟骨內外側壁常同時發生骨折碎裂，因此，隨著臨床醫學的不斷進步，手術切開復位內固定術也已成為最常用的有效方法之一，已被廣泛認可并應用。但手術治療存在著一些并發癥，如創口裂開、神經炎、腓腸肌腱脫位、肌腱炎以及跟痛等，因此，在治療過程中必須高度重視，術前對患者全身及骨折情況進行全面的評估，以了解患者情況，保證手術的順利進行。并且，跟骨骨折術后感染同樣須引起重視，要選擇恰當的手術時機，過早手術容易導致術中和術后出血過多，預后不良，手術延遲容易導致骨折斷端形成瘢痕粘連，手術復位出現困難。因此，理想的手術時機應在患者腫脹消退、皮膚出現皺褶后進行，也就是在大約傷后的7～14d。約2%～5%的嚴重跟骨骨折患者會出現嚴重的腫脹、疼痛、足趾被動牽拉痛等足底筋膜室綜合征［2］。術中要求操作輕柔，術畢給予大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。對于淺表感染患者可給予換藥治療，但對于老年或糖尿病患者則須慎重手術［3］。影響手術的因素主要包括:高度、寬度、足跟的完整、中足與前足準確的對合等方面。精湛的手術方法是保證手術療效的關鍵，切口的弧度不宜太小，擴大外側切口能更好地暴露跟骨外側壁，包含腓骨長短肌腱和腓腸神經，為減少牽拉皮瓣采用克氏針插入技術，有益于保護皮瓣血供，防止切口皮緣壞死［4］。部分組織液化壞死是造成傷口裂開、不愈合的重要原因，因此，給予雙極電凝止血，減少切口并發癥的發生。引流條放置的部位應遠離切口拐角處，引流時間宜長，一般48～72h，在術后和拔除引流后必須持續加壓包扎，避免皮瓣下積血。本研究結果顯示，觀察組患者的骨折均愈合，功能恢復良好，優良率為70.00%，而對照組的優良率僅為36.67%。因此，切開復位是治療跟骨關節內骨折的有效方法。

1 王以進.以人為本，努力加強創傷骨科的臨床基礎理論研究［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9(6):502.

2 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:629-735.

3 陳建靜.雙掌提拉擠壓法治療跟骨骨折41例療效分析［J］.中國全科醫學，2009，12(11):2072.

4 楊茂偉，初立偉，王旭東，等.跟骨關節內骨折手術治療與保守治療的系統評價［J］.中國全科醫學，2009，12(4):554.