強直性脊柱炎髖關節病變的相關因素分析＊

王藹平 張俊莉 劉 茜 陳愛林 徐鵬剛 劉英純 王 穎 任寶娣 白 琳 樊亞紅董軍勝 趙 君 西安市第五醫院中醫風濕科 （西安 710082）

強直性脊柱炎（AS）是以侵犯中軸關節為主的常見慢性炎癥性關節疾病，并可累及外周關節。在外周關節病變中，髖關節病變是AS致殘的主要原因之一。因此，需要尋找導致髖關節損害的危險因素，予以早期治療，從而避免殘疾的發生。本文將我院2008年12月～2011年10月，住院的AS患者526例，分為三組：A組：215例有髖關節破壞性病變的AS患者；B組：85例有髖痛而X線正常的AS患者；C組：226例，無髖關節破壞性病變的AS患者。分別對其臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等情況進行回顧性分析，以探討AS患者并發髖關節破壞性病變的可能危險因素

臨床資料本研究所有病例均符合l984修訂的紐約標準［1］；骶髂關節病變按紐約標準5級分類法L3（即0－Ⅳ）：將骶髂關節炎分為I～IV級，髖關節X線檢查顯示有關節間隙變窄，股骨頭壞死（股骨頭囊性變、密度不均、塌陷或變形）及纖維或骨性強直者定為髖關節破壞性病變。

分析方法 實驗室檢查，HLA－B27測定采用微量淋巴細胞毒法；血沉（ESR）用魏氏法，正常值男＜15mm／lh、女＜20mm／lh、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）均用貝克曼自動生化分析儀測定。影像學檢查包括X線片、CT、MRI。

統計學處理 計數資料統計用t檢驗或方差分析，陽性率和百分率的比較采用χ2檢驗，等級資料選用Ridit分析統計。

分析結果3組患者的一般臨床資料對比 見表1。A組：215例患者均有不同程度的髖關節破壞，其中以髖關節起病的101例，占46.9%：以外周關節起病70例占32.5%：以中軸關節起病44例占20.4%。髖關節受累程度：121例髖關節X線表現為關節間隙變窄或伴關節面硬化增生：63例X線表現髖關節為股骨頭壞死，31例X線表現髖關節為纖維或骨性強直。63例股骨頭壞死者在出現髖痛前均無外傷、關節感染和大劑量應用激素治療史。B組：85例患者均有髖關節疼痛但X線檢查正常，其中以髖關節起病的25例，占29.4%：以外周關節起病32例占37.6%：以中軸關節起病28例占32.9%。C組：226例患者，其中以中軸關節起病者173例占76.5%：以外周關節起病53例占23.4%。三組對比：A組和B組以髖和外周關節起病多于C組。（P＜0.01）。

3組患者骶髂關節受累程度 A組出現Ⅱ、Ⅲ、IV級骶髂關節炎表現分別為52例、86例、77例；B組出現Ⅱ、Ⅲ、IV級骶髂關節炎表現分別為37例、30例、18例：C組出現Ⅱ、Ⅲ、IV級骶髂關節炎表現分別為115、76、35例。三組對比：骶髂關節病變等級在A組明顯重于B組和C組（P＜0.01）。

3組患者的實驗室結果 見表2。說明A組的炎性指標和免疫反應明顯高于B組和C組。（P＜0.05）

表1 3組患者臨床資料對比（）

表1 3組患者臨床資料對比（）

洼：1）病史采集時的平均病程 2）發病至髖痛間隔時間3）住院時有 5）與B組對照｝P＜0.05 ▲與C組對照｝P＜0.05 △與C組對照：P＜0.01

項目 A組 （215） B組 （85） C組（226）年齡（歲） 22.6±9.2△ 29.6±9.8△ 37.8±9.4發病年齡（歲） 16.9±6.5△ 21.1±6.9▲ 27.3±9.6病程（歲）1） 7.9±6.7△ 8.2±6.2▲ 15.2±4.6男／女 179／36 68／17 174／52間隔時間（年）2） 1.8±3.2 3.4±4.8 —首發部位中軸關節（%） 20.4 32.96） 76.5髖關節（%） 46.9 5） 29.4 —外周關節（%） 32.5 37.6 23.4腰骶部痛（%） 86.8 89.5 88.3－外周關節炎（%）3） 31.3▲ 15.3 10.3家族史（%） 17.3 8.2 4.6

討 論AS的髖關節受累是AS預后不佳的最敏感指標。是AS致殘的主要原因。國外報道在17%～36%，國內達60%左右［2］。本文分析526例AS患者有髖關節損傷者215例，發生率41%；加上有髖關節疼痛癥狀的85例，發生率為57%，與國內報道接近。AS是一種高度遺傳性疾病，遺傳因素占90%以上［2］，有明顯的家族聚集傾象，本文分析結果亦提示：家族史在髖關節損害的相關因素分析中，均為獨立的危險因素，本組病例HLA－B27陽性率占90%，說明AS發病與HLA－B27陽性強相關，HLA－B27陰性AS髖關節損害相對較少。

表2 實驗室檢查結果對比

AS明確性別偏差一直令風濕病學家感到困惑，在早期的流行病學資料中，男女比例16∶1，隨著對本病認識的提高，女性病例增加，有報道8～5∶1，女性AS發病比男性晚，病情輕，較少脊柱和髖關節受累，HLA－B27陽性率也較少，本研究的結果也說明性別在髖關節損害中成為獨立危險因素，這也印證了在臨床上大多數女性患者髖關節疼痛數十年也不出現髖關節損害性病變。

本組病例中起病年齡是唯一一個起著保護作用的因素，隨著年齡的增加，髖關節損害的幾率隨之減少，而越年幼，髖關節損害越易發生。Calia［3］的報道亦支持該觀點，他觀察1500例病人，90%嚴重髖關節病變者的發病年齡小于23歲。起病時有外周關節炎在AS髖關節損害中的作用尤為突出，一般認為［4］80～90%的兒童AS的起病方式為以外周關節起病或附著點炎癥，表現為以下肢為主，寡關節多見，起病1年內僅12～24%的患者有腰痛、晨僵、活動受限等癥狀，數年后出現腰痛才能明確診斷，該因素與前所述的起病年齡相結合，極易在兒童AS中出現髖關節損害，導致青少年殘疾發生。因此，對兒童少關節疼痛，尤其是臀部疼痛，大腿根部疼痛，膝部放射疼痛者，我們更要高度提高警惕。是髖部受累的早期信號，應積極治療，嚴密觀察。

本研究提示病程在髖關節損害中顯示了獨立危險因素，說明隨著病程的延長，髖關節損害發生的危險程度也隨之增加，但有人認為，髖關節損害一般發生在起病的頭十年內，若之前沒有出現損害，之后一般也不再發生。我們的觀察大致與此相同。

骶髂關節損害是AS的標志性特征，所有與HLA－B27相關的疾病均有不同程度的骶髂關節損害，它是診斷AS的必備條件，本研究提示骶髂關節損害程度在髖關節損害的相關因素分析中，有顯著意義，說明骶髂關節損害越嚴重，髖關節病變的發生率越高，且越嚴重。目前關于AS早期診斷的報道甚多，多為提出對AS疑似病例應盡早行骶髂關節CT或MRI來提高早期診斷，從而能早期積極治療。

另外顯示全身癥狀較重者如發熱、盜汗、乏力、貧血、消瘦及ESR、CRP明顯升高、Ig、血小板升高者臨床髖關節病變者比例增高，且髖關節破壞程度較重，康復治療難度較大。

AS髖關節損害的發生率較高，起病年齡、病程、骶髂關節損害程度、起病時有外周關節炎、家族史、全身癥狀較重、ESR、CRP明顯升高、Ig、血小板升高者是AS髖關節損害發生的獨立危險因素，當患者具有這些高危因素時，應早期積極干預治療，減輕或延緩病變進展，避免青壯年殘疾發生。

［1］Van der oinden sJ，Valkenbtrrg HA，Cats A.Evalntion of dingnostic cnitenea for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27：361.

［2］蔣 明，朱立平，林孝義.風濕病學［M］.北京：科學出版社.1995.941－954.

［3］Calin A.Elswood J.Rigg s.ct al Ankylosing spondylitis Analyticalyevicw of 1500paticnts：the changing pattcm of discasc［J］.Rheu.matol，1988，15（8）：1234－1238.

［4］袁國華，郭軍華.施桂英強直性脊柱炎髖關節病變的危險因素［J］.中華風濕病學雜志，1998，29（4）：192－195.