糖視明合激光治療糖尿病視網膜病變的臨床觀察

阮雯潔 繆晚虹 任建萍 上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科（上海 200032）

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病微血管病變中最重要的表現，是糖尿病的嚴重并發癥之一［1］。本研究旨在激光治療DR的同時，進行中藥干預輔助治療，以期能改善視網膜缺血、缺氧狀況，希望能防止其向大量新生血管發生和發展，并且希望能延緩DR發展速度，為臨床預防和治療本病提供新的方法和依據。

臨床資料本課題所研究對象均來自于上海市中醫藥大學附屬曙光醫院2008年10月至2010年1月期間眼科門診糖尿病性視網膜病變患者。本課題所觀察的患者患眼此前均未接受過視網膜光凝治療。兩組性別治療組（激光＋中藥組25例，男性10例，女性15例；對照組25例，男性12例，女性13例）；年齡治療組平均年齡60.73歲，最小者41歲，最大者70歲；對照組平均年齡61.26歲，最小者38歲，最大者70歲）、糖尿病病程治療組平均病程10.10年，最短者2年，最長者20年；對照組平均病程9.22年，最短者1年，最長者27年。經比較，均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。兩組患眼共77眼。治療組42眼，其中非增生性DRP 29眼，增生性DRP 13眼。對照組35眼，其中非增生性DRP 21眼，增生性DRP 14眼。經比較無統計學差異，具有可比性P＞0.05。

中醫診斷標準 采用中國醫藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療糖尿病視網膜病變的臨床研究指導原則”制定的符合“氣陰兩虛、血瘀阻絡證”患者。

西醫診斷標準 根據2004年發表在《Ophthalmology》上的糖尿病視網膜病變（DRP）和糖尿病黃斑水腫（DME）國際臨床分類法［2］，符合DRP國際臨床分型中的重度非增生性DRP、增生性DRP患者，剔除DME國際臨床分型中的存在明顯黃斑水腫者。

治療方法兩組患者均在內科飲食控制和降糖藥物治療的基礎上，給予視網膜光凝治療。采用德國NIDEK公司生產的SL1600激光眼科治療儀。所有激光治療由同一醫師進行。以激光開始至激光結束后3個月為觀察時限。治療組加服用糖視明方組成：生黃芪20g，丹參、葛根各15g，牛蒡子、黃精、生地各12g。每日1劑，水煎分2次口服。

觀察指標 眼底病變（微血管瘤、出血和滲出）、眼底熒光血管造影（FFA）、視力。

療效標準參考國家中醫藥管理局2002年《中藥新藥治療糖尿病視網膜病變的臨床研究指導原則》。

治療結果見表1～表9。

表1 兩組患者治療后眼底改變比較

表2 兩組患者治療后FFA變化比較

表3 兩組患者治療后視力改變比較

表4 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP眼底改變比較

表5 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP FFA變化比較

表6 激光＋中藥組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力改變比較

討 論糖尿病性視網膜病變相當于祖國醫學的“消渴目病”范疇。其病位在目，病機為氣陰陽虧虛，因虛致瘀，血瘀又是誘發和加快本病發展的病理基礎。糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻眼絡。瘀血“長久閉阻視衣脈絡，真氣精血不能榮養視衣，則神光失靈。為使神光燭照，眼絡另辟通道”，則變生視衣內赤絲縷紋（新生血管）以自救。

表7 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP眼底改變比較

表8 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP FFA變化比較

表9 激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力改變比較

多數學者認為糖尿病性視網膜病變中醫證型的病證發展是由陰虛內熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛的演化，且血瘀貫穿其始終［3，4］。我們在長期的臨床工作中，歸納糖尿病性視網膜病變患者的臨床表現、眼底征象，結合中醫理論，發現糖尿病視網膜病變（DRP）患者大多表現為氣陰兩虛兼瘀血內阻。

現代研究發現，激光在發揮治療作用的同時，也對視網膜的正常結構和功能造成一定的影響，如視網膜水腫、漿液性脫離［6］、血視網膜屏障破壞、炎癥反應、自由基的毒性作用等［7］。如果此時，根據中醫辨證論治，予以口服具有滋腎健脾、益氣養陰、活血化瘀、調補肝腎作用的中藥［8，9］，能夠提高光凝療效，縮短達到最佳視力的治療時間及視網膜出血、滲出、水腫吸收的時間，同時對正常的視網膜也有良好的營養保護作用，減少光凝術后并發癥的發生，并能改善其血液的高粘凝聚狀態。

因此，本研究在臨癥時采用辨證與辨病相結合、整體辨證和眼底微觀辨證相結合；在治療上抓住本病“虛、瘀、熱”的特點，標本兼顧，攻補兼施，運用以上海市名老中醫鄒菊生教授經驗方為主的基本協定方“糖視明”，以益氣養陰，和營清熱。方中：黃芪、丹參為君，以益氣活血；黃精、生地為臣，以補氣清熱養陰；葛根、牛蒡子為佐使藥，以清熱生津明目。

研究結果分析：從表1、2、3可見，治療后3個月DRP患者的眼底改變、FFA變化、視力改變，激光＋中藥組顯效眼數、有效眼數比例均高于激光組，經統計學處理比較，有統計學差異。這表明在激光有效消退原有新生血管、消滅無灌注區的同時，口服“糖視明”能夠減輕光凝對視網膜的直接和間接損傷，進一步改善視網膜的微循環，促進出血、滲出吸收，并提高患者視力。現代藥理研究發現［6，7］，具有益氣活血化瘀作用的中藥能夠減輕視網膜光凝斑反應區色素上皮細胞腫脹程度，增加視細胞外節圓膜盤數目，并改善其排列紊亂程度，具有促進視網膜修復，提高視網膜代謝，減輕激光對視網膜色素上皮細胞及視細胞的損害作用。

從表4、5、6可見，治療后激光＋中藥組，非增生性DRP的眼底改變、FFA變化、視力改變，其顯效眼數、有效眼數比例均高于增生性DRP，并具有統計學差異。從表7、8可見，治療后激光組，非增生性DRP的眼底改變、FFA變化，其顯效眼數、有效眼數比例均高于增生性DRP，且具有統計學差異。由此可見，不論是激光＋中藥治療，還是單純激光治療，在眼底尚未出現新生血管，形成增生性視網膜病變之前，采用有效治療措施，能夠改善及穩定DR的病情，降低DR的致盲風險。在糖尿病性視網膜病變中，增生性糖尿病視網膜病變是視網膜病嚴重預后不良的預兆。當視網膜病變表現為廣泛的視網膜內微血管異常、視網膜靜脈擴張、大量棉絮狀斑等，眼底熒光血管造影顯示大片毛細血管無灌注區，通過無灌注區的視網膜血管有明顯的管壁擴張和通透性增加，這些都提示了眼底缺血嚴重，對此應及時采用視網膜光凝，若不及時治療，一年左右將發展為增生性糖尿病視網膜病變，失去激光治療的最佳時機。

從表9可見，激光組治療后非增生性DRP和增生性DRP視力均以穩定為主，無統計學差異。這可能是由于①視力檢查主觀性因素較大；②激光最佳治療時期多在視力受損之前，且光凝很難逆轉已喪失的視力所致。

［1］張承芬.眼底病學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：223.

［2］惠延年，王 琳.糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的國際臨床分類法.國際眼科雜志，2004，4（1）：56－59.

［3］謝學軍，王明芳.糖尿病視網膜病變的病機探討［J］.中國中醫眼科雜志，1995，5（2）：86－88.

［4］張福君.中醫辨證糖尿病回歸與進展［J］.遼寧中醫雜志，1992，（9）：45.

［5］李志英，余楊桂，張 淳，等.糖尿病視網膜病變與血瘀關系的探討［J］.廣州中醫藥大學學報，1999，16（4）：275－278.

［6］詹宇堅，李景恒，余揚桂，等.睛明Ⅱ號丸治療激光光凝損傷兔視網膜的超微結構初步觀察［J］.中國中醫眼科雜志，1994，4（4）：222－223.