綜合治療腦卒中后吞咽障礙43例

辛銀虎 徐軍峰 張恩龍 崔高峰 賈靖連 王文鳳

陜西省中醫院腦病科（西安 710003）

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發生率達30%～45%［1］。腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生的真性延髓麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束損害引起的假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見［2］。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，可并發吸入性肺炎、營養不良、甚則窒息，危及生命［3］。2008年1月至2011年6月我院腦病科采用針刺，吞咽言語治療儀，康復訓練綜合治療腦卒中后吞咽障礙取得良好的效果，現報道如下。

臨床資料對腦病科收治的103例腦卒中并發吞咽障礙的患者隨機分為針刺組30例和康復組（吞咽治療儀、康復訓練）30例及綜合組（針刺、吞咽治療儀、康復訓練）43例。針刺組30例，男18例，女12例；年齡41～75歲，平均57.71歲；其中腦出血11例，腦梗死19例；假性延髓麻痹23例，真性延髓麻痹7例。康復組30例，男16例，女14例；年齡43～72歲，平均58.13歲；其中腦出血9例，腦梗死21例；假性延髓麻痹24例，真性延髓麻痹6例。綜合組43例，男28例，女15例；年齡42～79歲，平均58.13歲；其中腦出血11例，腦梗死32例；假性延髓麻痹34例，真性延髓麻痹9例。三組資料經統計學分析有可比性（P＞0.05）。

入選病歷診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會議制訂的診斷標準［4］，全部經頭CT或MRI診斷確診。吞咽能力分級標準為：重度，完全不能經口攝食；中度，一部分食物能經口攝食，但不能完全維持營養，需靜脈輔助營養；輕度，輕度吞咽困難，完全能經口攝食；正常，具有正常攝食吞咽功能［5］。

治療方法各觀察組在腦內科常規藥物治療的基礎上針刺組選取，焦氏頭針運動區下2／5沿皮膚從上向下斜刺1.2～1.5寸，捻轉1min，以頭面部麻脹為度；廉泉：取3寸毫針向舌根方向刺入1.5～2寸，提插捻轉約5下，以得氣為度；人迎：2寸毫針直刺約1.5寸。以局部窒息樣感為度；列缺平刺0.8寸、太沖、內關、照海以1.5寸毫針刺入1寸，以手掌麻脹為度。留針30min，治療1d1次，14d為1個療程。康復訓練：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內外、唇周、整個舌部等，使用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作；用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等）刺激舌面部味覺，增強味覺敏感性及食欲，配合吹紙片，吹蠟燭，皺眉，鼓腮運動，呼吸訓練及咽部，頰部肌肉適當按摩訓練［6，7］，1d1次，每次30min，14d為1個療程。吞咽治療儀采用：美國VitalStim吞咽治療儀治療，第1電極剛好放置于舌骨上方，第2電極緊挨第一電極放置，置于甲狀上切跡上方，第3、4電極按前兩電極之間的等距離放置，采取雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出交流，巨型對稱雙相波形，刺激時間30min／次，1次／d。14d為1療程。

評定方法 采用日本洼田俊夫的飲水測試：讓患者喝下一茶匙水。如無問題，用藥杯盛30mL溫水，遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”，觀察患者飲水經過。Ⅰ級：一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分兩次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常噎嗆，難以全部喝完［6］。評定均為同一醫師進行。

療效標準治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定Ⅲ級以上。

統計學方法 兩組間數據比較均采用t檢驗，前后比較均采用配對t檢驗。應用SPSS11.0統計軟件進行統計學處理。

治療結果3組患者治療后療效比較 針刺組有效率為73.33%，康復組有效率70.00%，綜合組88.37%。經統計學分析，針刺組和康復組之間療效比較無差異（P＞0.05）；綜合組同針刺組、康復組療效比較差異顯著（P＜0.01），此表明單純針刺和康復治療有一定療效，但中西醫結合綜合康復治療療效更加顯著。

表1 三組患者治療后療效比較

討 論正常吞咽運動分為3期：第1期為口腔期，主要由口輪匝肌、咬肌參與；第2期為咽喉期，主要由舌肌、咽喉肌參與；第3期為食道期。腦卒中患者的吞咽障礙主要出現在第1、2期，表現為隨意性運動障礙，吞咽開始動作延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性功能低下［7］。傳統醫學認為吞咽障礙主要由于“風、火、痰、熱”等諸邪壅結于咽關而致，故治療此癥以“開竅啟閉，疏經散結”為原則，從經絡學分析，本病主要與足厥陰肝經，手太陰肺經，任脈有關，肺經“起于中焦…屬肺從肺系（肺與咽喉）”，肝經“起于大指…循咽喉之后上鼻咽”，任脈，起于中極…至咽喉，故治療上以這三經穴位為主，通過針刺相應頭部刺激區，直接刺激雙側大腦皮層腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管的側支循環，促進損傷部位的血流量增加，激活損傷的舌咽神經、迷走神經、舌下神經。加強病灶周圍腦神經細胞功能的代償作用，通過針刺廉泉、人迎使舌體脈絡通暢，則舌體活動自如，針刺列缺、內關、照海、太沖則起到醒神開竅、活血通絡的作用，吞咽功能得以改善。現代醫學認為吞咽是一種極復雜的軀體反射，吞咽中樞存在于腦干網狀結構中，皮質和腦干對激發吞咽反射有極重要的意義。腦卒中后由于單側或雙側皮質腦干束受損引起假性球麻痹吞咽障礙及舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生真性球麻痹吞咽困難，參與吞咽的顱神經有6對之多，支配舌體、咽、會厭、軟腭的肌肉及咽喉部粘膜。當患者早期沒有主動吞咽動作時，吞咽治療儀能進行被動刺激，讓患者在電流的刺激作用下進行空吞咽動作，配合水或食物效果更佳，能有效提高軟腭和咽部的效度，提高攝食吞咽的注意力，這是對患者非常有效的治療，同時也是其他低頻電設備所沒有的功能。通過針對吞咽功能障礙患者因口腔預備相及口腔相障礙相所導致的咽嚼費力，食物向口腔后推進困難、舌咽前吸入等進行一系列的治療，興奮對外感受器，通過尚殘存的舌咽，迷走、舌下、三叉神經等反射，作用于腦使其重塑舌咽功能中樞，通過臨床觀察可得知，針刺配合康復訓練及吞咽治療儀，無論是治愈率還是總有效率.與單純的針刺治療或康復訓練和吞咽治療儀治療比較有著非常顯著性的意義（P＜0.01），不失為一種好的治療方法。

［1］柴永宏，張敬軍.腦卒中后吞咽困難的治療進展［J］.中國臨床神經科學，2006，14（4）：426－429.

［2］劉 敏，林秋蘭.黃兆民高壓氧綜合治療對腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2006，21（3）：243－244.

［3］周惠嫦，張盤德.易化技術治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［J］.中國康復醫學雜志，2005，20（3）：205.

［4］中華神經科學會.中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－381.

［5］周維金，何靜杰，崔利華.腦卒中吞咽障礙的評定與康復治療［J］.現代康復，1999，3（11）：1329－1331.

［6］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓練［J］.中國康復醫學雜志，1997，12（3）：142.

［7］李勝利.神經源性吞咽困難的評定和治療［J］.中國康復理論與實踐，1998，4（4）：178.