Quadrant減壓sextant內(nèi)固定治療退變性腰椎失穩(wěn)癥與開放TILF臨床對比分析

劉家瑞,朱肖奇,程小蕓,葉彩霞,麥愛貞

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院,廣東深圳,518000)

退變性腰椎失穩(wěn)癥是骨科常見病,是引起腰腿疼痛的最常見的原因。一直以來學(xué)術(shù)界尚無普遍接受的定義,目前最常用的定義為:脊柱運(yùn)動節(jié)段的剛度下降,使作用在運(yùn)動節(jié)段上的外力產(chǎn)生的位移大于正常,從而產(chǎn)生腰痛、進(jìn)行性畸形壓迫神經(jīng)[1]雖大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)療法可取得良好效果,但仍有10%～15%的患者需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性 TILF手術(shù)治療長短期療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者不易接受。擴(kuò)張管道系統(tǒng)為近年來新興的一種微創(chuàng)手術(shù)器械應(yīng)用該系統(tǒng)具有切口小,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。作者2011年10月～2012年4月對60例退變性腰椎失穩(wěn)癥患者分別采用Quadrant系統(tǒng)下手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合(TLIF)手術(shù)治療,通過前瞻性研究驗(yàn)證應(yīng)用該系統(tǒng)的微創(chuàng)效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,其中男30例,女30例。病程3個(gè)月～6年,平均(37.5±2.5)個(gè)月。影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀、體征相符。排除其他腰腿痛為表現(xiàn)的腰椎疾患后,予以確診為退變性腰椎失穩(wěn)癥。隨機(jī)分為2組,其中Quadrant后路微創(chuàng)撐開系統(tǒng)下手術(shù)患者30例(微創(chuàng)組),行傳統(tǒng) TILF后路開放手術(shù)患者30例(開放組)。

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用Quadrant組手術(shù)方法:采常規(guī)全身麻醉,俯臥位。在C形臂X線機(jī)透視下,克氏針放置定位手術(shù)切口,通常位于棘突旁開3.5～4.5 cm,長2.5～3.0 cm。逐層切開,將定位針固定在需減壓間隙的上椎板下緣上位椎的椎板上沿定位針置入椎板剝離子,清除附著在滑脫椎椎板、上下關(guān)節(jié)突上軟組織,置入第一根擴(kuò)張管后移走導(dǎo)針,逐級置入擴(kuò)張導(dǎo)管,順擴(kuò)張導(dǎo)管插入合適深度的Quarant系統(tǒng)于正確的骨性解剖結(jié)構(gòu)上,與自由臂連接鎖定固定。移走擴(kuò)張管,即是手術(shù)操作通道,選擇同型號的工作通道撐開器以撐開Quadrant工作通道,將底部直徑擴(kuò)張到7.9 cm,連接Quadrant專用的冷光源,根據(jù)需要與透視調(diào)整工作通道方向,使術(shù)野清晰暴露按解剖標(biāo)志攻入椎弓根釘,透視下確保螺釘位置滿意同樣方法攻入對側(cè)椎弓根螺釘。直視下使用Quadra系統(tǒng)專用器械及腰椎手術(shù)器械切除雙側(cè)黃韌帶、下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突和部分上下椎板,顯露椎管,完成神經(jīng)根減壓、椎間隙和椎板處理,將髂骨塊或cage植入,置短節(jié)段內(nèi)固定棒,固定釘棒同時(shí)撐開椎間隙,臂透視確定髂骨塊或融合器位置滿意后,旋緊相應(yīng)的螺帽,加壓固定。將減壓骨組織修整后置于滑脫下椎的上關(guān)節(jié)突斷面及橫突間。對側(cè)操作步驟同上。生理鹽水250 mL加慶大霉素16萬單位沖洗創(chuàng)口,仔細(xì)探查創(chuàng)口,確保無活動性出血,徹底止血;拔出工作通道后切口內(nèi)分別置人一根硅膠引流管,縫合腰骶筋膜,關(guān)閉切口。

應(yīng)用傳統(tǒng) TILF后路開放手術(shù)方法:以病變椎體間隙為中心,做后正中切口,長8～10 cm,顯露滑脫椎及下位腰椎的椎板、關(guān)節(jié)突;在C臂透視下進(jìn)行定位,鉆孔,置椎弓根釘,其中病椎擰入拉力螺釘,下位椎體擰入10～15°螺釘。予滑脫椎與下位椎板及滑移平面雙側(cè)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突部分切除,完成對滑移平面的椎管及神經(jīng)根管的徹底減壓,清除上、下終板軟骨面,將合適大小的髂骨塊和cage植入椎體間。置短節(jié)段內(nèi)固定棒固定釘棒同時(shí)撐開椎間隙,c臂透視確定髂骨塊和融合器位置滿意后,旋緊相應(yīng)的螺帽固定,使滑脫的椎體復(fù)位。將減壓骨組織修整后置于滑脫下椎的上關(guān)節(jié)突斷面及椎旁植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察引流是否通暢,術(shù)后6 h后即鼓勵(lì)患者行雙側(cè)直腿抬高功能練習(xí)。術(shù)后48 h拔出負(fù)壓引流管,常規(guī)換藥。術(shù)后1周內(nèi)酌情使用脫水劑、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥,以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后3～7 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。開放組臥床4周(術(shù)后1～2周后于床上行腰背肌鍛煉),微創(chuàng)組臥床1周后帶腰圍下床活動,3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限制其過度活動和劇烈運(yùn)動。術(shù)后定期攝X片復(fù)查,了解椎間融合情況及內(nèi)固定有無松脫、斷裂等情況。

1.4 臨床評價(jià)

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用ODI評分法。末次隨訪臨床療效評定按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)良、可、差。優(yōu):直腿抬高I>70°,下肢感覺運(yùn)動正常,肌力正常腰腿痛消失;良:直腿抬高較術(shù)前增加30°,但≤70,肌力4級偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活;可:直腿抬高較術(shù)前增加15°,但≤70°,肌力3級,腰腿痛較術(shù)前減輕,偶爾使用止痛藥;差:手術(shù)前后無變化甚至加重,須使用止痛藥。術(shù)后疼痛程度(應(yīng)用VAS視覺模擬評分測定),手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)前與術(shù)后肌酸激酶變化值、術(shù)后下地活動時(shí)間、住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間觀察記錄結(jié)果

60例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1～6個(gè)月(平均4.5個(gè)月)。患者術(shù)后恢復(fù)順利,無神經(jīng)損傷、定位錯(cuò)誤、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生,患者均痊愈出院。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比,Quadrant組手術(shù)切口小(P<0.05)、術(shù)后下地時(shí)間早及術(shù)后住院時(shí)間短(P<0.05),術(shù)中出血量小(P<0.01); 2組術(shù)后1～3 d VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1-2。

表1 2組手術(shù)時(shí)間情況比較(n=30,±s)

表1 2組手術(shù)時(shí)間情況比較(n=30,±s)

3P<0.05,33P<0.01

項(xiàng)目 TILF組 Quadrant組手術(shù)時(shí)間(min) 182.5±30.6 205.±20.8切口長度(cm) 5.5±0.5 2.5±0.53術(shù)中出血量(mL) 831.6±100.7 303.5±58.233術(shù)后引流量(mL) 135.8±25.9 52.6±15.833術(shù)后輸血量(U) 3.1±1.6 1.5±0.833術(shù)后下地時(shí)間(d) 7.5±2.3 3.0±0.53術(shù)后住院時(shí)間(d) 8.8±4.5 6.5±4.23

表2 2組切口疼痛程度VAS評分表(n=30,±s)

表2 2組切口疼痛程度VAS評分表(n=30,±s)

3P<0.05

時(shí)間 TILF組 Quadrant組術(shù)后1 d 3.53±1.51 4.12±1.633術(shù)后2 d 2.64±1.63 3.46±1.373術(shù)后3 d 1.48±1.11 2.05±1.353

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨時(shí)ODI評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)組優(yōu)良率為86.7%,Quadrant組為90%, 2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組隨訪結(jié)果比較

Quadrant系統(tǒng)的手術(shù)體會:①術(shù)前定位及Quadrant工作導(dǎo)管的安置。術(shù)前正確定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,應(yīng)該確保定位穿刺導(dǎo)針位于病變節(jié)段椎間隙的上椎板下緣,在用椎板剝離子剝離滑脫椎椎板、上下關(guān)節(jié)突上軟組織過程中,特別要注意緊貼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行反復(fù)剝離,不能過深,也不能超過關(guān)節(jié)突外側(cè)緣,以免損傷椎管外的神經(jīng)根和進(jìn)出椎間孔的血管束,造成難以控制的大出血;逐級擴(kuò)張管從小到大逐漸撐開肌肉間隙過程中應(yīng)避免定位針滑移,防止刺入黃韌帶進(jìn)入椎管。根據(jù)擴(kuò)張導(dǎo)管外壁的深度標(biāo)尺,選擇合適深度可擴(kuò)張的Quadrant工作導(dǎo)管,并置人手術(shù)區(qū)。根據(jù)透視情況及時(shí)調(diào)整工作通道位置,將工作通道與自由臂連接固定。選擇同型號的工作通道撐開器以撐開Quadrant工作通道,在撐開工作通道 的時(shí)候要注意緊貼椎板,以避免在撐開過程中工作通道上移使較多肌肉組織嵌入工作通道中,從而影響手術(shù)視野及操作。如檢查發(fā)現(xiàn)工作通道撐開后通道內(nèi)有較多肌肉組織嵌入,應(yīng)取出工作通道,重新置入逐級擴(kuò)張導(dǎo)管和工作通道。根據(jù)手術(shù)需要,依據(jù)相同的放置步驟,對側(cè)亦可安置Quad2 rant系統(tǒng),以獲得雙邊微創(chuàng)手術(shù)操作。②切口大小問題。脊柱微創(chuàng)手術(shù)不是單純追求切口的大小,盡量減少對脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞才是手術(shù)的真正的目的,對椎旁組織和脊柱骨性結(jié)構(gòu)處理時(shí),在滿足徹底減壓的前提下,盡可能少涉及周圍正常組織,減少對正常組織的破壞。雖然Quadrant擴(kuò)張器上部水平撐開可達(dá)55 mm,底部撐開范圍可擴(kuò)大達(dá)79 mm,在減壓復(fù)位融合時(shí)可有足夠的暴露空間,但在攻入椎弓根釘時(shí)有可能存在困難,因此在做皮膚切口時(shí),應(yīng)潛行切開筋膜,并使切口長度略大于工作通道撐開器直徑,以便術(shù)中調(diào)整工作通道角度;同時(shí)應(yīng)該靈活運(yùn)用擴(kuò)張器,不應(yīng)刻意追求在工作通道內(nèi)手術(shù),必要時(shí)拆除Quad2 rant擴(kuò)張器,使用小的椎板拉鉤以輔助暴露手術(shù)區(qū)域。③Quadrant輔助下后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的影響:脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以減少傳統(tǒng)腰椎滑脫后路手術(shù)對肌肉的剝離和牽托所致的醫(yī)源性損傷,創(chuàng)傷較小[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)從棘突及椎板上剝離骶棘肌,創(chuàng)傷較大,肌肉損傷較重,給患者帶來較大的痛苦,且術(shù)后康復(fù)相對較慢。有研究發(fā)現(xiàn)在行腰椎開放手術(shù)時(shí)因需暴露較大手術(shù)野,拉鉤對椎旁肌肉長時(shí)間牽拉可導(dǎo)致肌內(nèi)灌注壓明顯降低甚至為0,最終導(dǎo)致椎旁肌缺血性損害,其與術(shù)后患者下腰痛有一定相關(guān)性[2]。對于脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞使融合區(qū)域鄰近椎體遭受異常的負(fù)荷,增加了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[3]。實(shí)踐證明,腰椎后部結(jié)構(gòu)切除越多,醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄的發(fā)生率越高。隨著微創(chuàng)觀念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的提高,治療腰椎問盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到了長足發(fā)展,但經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)均為間接椎間盤減壓,不能直接切除壓迫神經(jīng)的突出間盤組織而內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(MED)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有切口小、術(shù)中出血少、切口疼痛輕,同時(shí)具有與開放手術(shù)相同的術(shù)后近期療效,但因其學(xué)習(xí)曲線較長,且無法直視,視野有限,少量椎管內(nèi)出血就會導(dǎo)致視野阻擋,增加手術(shù)難度和椎管內(nèi)容損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)擴(kuò)張管在由小到大撐開肌肉間隙或肌束間隙的過程中,肌纖維被逐漸推開,其排列順序不會發(fā)生明顯改變,術(shù)后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織,這樣可保留椎旁軟組織的生理功能,降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[4]。國外學(xué)者[5-7]研究認(rèn)為,腰椎后路手術(shù)中腰背肌使用牽開器的牽拉強(qiáng)度、牽拉時(shí)間和手術(shù)的暴露范圍均會對腰動脈背側(cè)支供血產(chǎn)生影響,使椎旁肌缺血時(shí)間過長代謝紊亂,從而造成壞死萎縮,導(dǎo)致術(shù)后腰背不適。本研究中微創(chuàng)組病例應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張系統(tǒng)從肌間隙入路,利用軟組織膨脹技術(shù),通過逐級擴(kuò)張管撐開肌間隙,可迅速建立手術(shù)通道,獲取視野,不僅可縮短手術(shù)時(shí)間;同時(shí)通過可撐開系統(tǒng),對肌肉的牽拉力均勻分布在擴(kuò)張器周圍,可降低傳統(tǒng)手術(shù)牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷,導(dǎo)致肌內(nèi)壓增加而引起肌肉變性,壞死的發(fā)生率。Macnab[8]的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn),腰椎后路手術(shù)后大約81%患者出現(xiàn)的rF腰痛是由于腰背伸肌發(fā)生神經(jīng)活性改變所致。多裂肌由唯一的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支支配,缺乏節(jié)問神經(jīng)支配,開放手術(shù)剝離骶棘肌過程中,容易破壞此神經(jīng),導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)改變[9]。而作者在手術(shù)中運(yùn)用Quadrant可擴(kuò)張通道,不剝離骶棘肌,可有效地保護(hù)該神經(jīng)不被損傷,從而減輕了術(shù)后腰背部的疼痛。通過本微創(chuàng)組和開放組的隨訪觀察,按照ODI對所有的患者進(jìn)行腰痛評定,發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者術(shù)后腰痛改善率明顯提高。

在本研究中比較兩組的切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間等方面有顯著性差異。比較兩組術(shù)中出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在切口長度方面,在使用Quadrant可擴(kuò)張微創(chuàng)通道管系統(tǒng)通道時(shí)通常不需兩個(gè)葉片的撐開,故其手術(shù)切口長約2. 5 cm,比傳統(tǒng)手術(shù)組短約1.0 cm,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后下地時(shí)間通常取決于治療安排,但Quadrant組組織創(chuàng)傷小,切口小,組織炎性反應(yīng)輕,術(shù)后恢復(fù)快,切口疼痛明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05),癥狀改善明顯,故下地時(shí)間與住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)手術(shù)組。應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)能夠明顯減小手術(shù)切口、減輕患者疼痛及組織創(chuàng)傷、近期結(jié)果顯著,表明可擴(kuò)張微創(chuàng)系統(tǒng)下治療退變性腰椎失穩(wěn)癥是一種安全有效、微創(chuàng)且較易掌握的手術(shù)方法,值得廣泛推廣。

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