不同麻醉方式對老年骨科患者術后認知功能的影響

徐俊峰

(江蘇省蘇州高新區人民醫院麻醉科,江蘇蘇州,215000)

術后認知功能障礙(POCD)是指患者術后短期內出現的以意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面可逆性、波動性功能紊亂的一類急性中樞神經系統并發癥[1]。POCD好發于需接受手術的老年患者。隨著社會老齡化以及醫學進步,該類患者不斷增多,而POCD對其造成的負面影響越來越受到人們的重視。骨科手術創傷較大,手術時間較長,POCD的發生率也越高。為降低老年骨科手術患者POCD的發生率,本研究探討了不同麻醉方式對老年骨科患者手術后認知功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月～2011年12月期間本院收治的136例老年骨科患者作為研究對象,隨機分為2組:全身麻醉組(全麻組)68例,其中男36例,女32例,年齡61～78歲,平均68.32歲,髖關節置換21例,膝關節置換12例,髖關節周圍骨折內固定手術35例;硬膜外麻醉組(硬膜外組)68例,其中男35例,女33例,年齡63～81歲,平均67.84歲,髖關節置換26例,膝關節置換11例,髖關節周圍骨折內固定手術31例。所有患者按照美國麻醉師協會(ASA)的麻醉前患者體質及手術危險性分級[2]均為Ⅰ～Ⅲ級。排除嚴重視力、聽力障礙、文盲以及語言障礙無法溝通交流者以及術前即患有中樞神經系統或心理疾病的患者。

1.2 麻醉方法

2組患者術前均簽署術前麻醉知情同意書。全麻組患者接受快速誘導氣管插管全麻,異氟醚加瑞芬太尼復合維持麻醉,維庫溴銨維持肌松;硬膜外麻醉組采用硬膜外穿刺,2%利多卡因阻滯麻醉,感覺平面控制在 T10以下,術中不用其他鎮痛及鎮靜藥物。所有患者術后均采用靜脈鎮痛泵鎮痛。

1.3 POCD診斷標準

術前1 d以及術后第1、7天行簡易精神狀態檢查(MMSE)評分[3]:最高為30分;根據患者受教育水平,文盲<17分、小學<20分、初中及以上<24分為認知功能缺損,術后評分較術前低2分或以上者為認知功能下降。

1.4 觀察指標

觀察2組患者術中各監測項目基礎指標,包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),記錄手術時間、術中出血量以及液體出入量,并比較2組手術前后MMSE評分變化及POCD發生率。

2 結 果

2.1 2組手術各監測項目基礎值

2組患者在手術各監測項目基礎值方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者各監測項目基礎值(±s)

表1 2組患者各監測項目基礎值(±s)

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)全麻組 68 78.24±10.78 81.26±8.36 98.71±1.22硬膜外組 68 77.69±9.92 80.52±8.19 98.62±1.37

2.2 2組手術觀察指標

2組患者手術均獲成功。2組在手術時間、術中出血、液體出入量等方面無顯著差異(P> 0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標(±s)

表2 2組患者手術相關指標(±s)

組別 n 手術時間(min) 麻醉時間(min) 術中出血量(mL) 總入量(mL) 總出量(mL)全麻組 68 127.23±21.37 152.37±23.52 173.58±28.34 2841.76±219.34 489.29±117.65硬膜外組 68 121.68±20.89 149.69±21.87 169.27±27.63 2773.51±207.65 517.38±109.57

表3 2組患者MMSE評分及POCD發生率

2.3 2組患者MMSE評分及POCD發生率

2組患者術前MMSE評分無顯著差異,術后1、7 d MMSE評分均較術前明顯下降,術后7 d較術后1 d明顯升高 ,差異有統計學意義(P< 0.01);硬膜外組術后1、7 d MMSE評分均顯著高于全麻組,差異有統計學意義(P<0.01)。2組術后7 d POCD發生率均低于術后1 d,且硬膜外組術后1、7 d POCD發生率均低于全麻組,但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

骨科手術創傷較大,且老年患者由于器官老化以及高血壓、冠心病以及糖尿病等基礎病,導致手術耐受性較低,POCD發生率也相對較高[4]。POCD與多種因素密切相關,如年齡、精神、并發癥、社會環境以及麻醉藥物及方式等[5]。目前麻醉對于老年骨科手術患者POCD的影響尚無定論[6]。既往認為,體內藥物代謝完全后,大腦可以完全恢復至麻醉前狀態,但由于麻醉狀態對于腦血流量減少以及大腦代謝的影響,使得腦細胞發生不完全可逆甚至不可逆改變,麻醉結束后大腦并不能完全恢復至麻醉前狀態。其機制考慮可能與以下幾點有關:①麻醉對于中樞神經遞質以及受體的影響可使麻醉后學習、記憶等認知功能受損;②神經元之間的突觸具有一定的可塑性,特別是長時程增強(L TP)和長時程抑制(L TD)對于神經元之間的信號傳遞具有重要作用,全麻藥物對于L TP的抑制以及對L TD的易化作用明顯可能是導致POCD的重要因素;③麻醉藥物還具有一定的促使神經細胞凋亡、改變神經細胞蛋白質表達以及腦血流量減少的作用,可能導致腦缺血,從而引起POCD的發生。

本研究顯示,在手術各監測項目基礎值和手術觀察指標相似的前提下,2組患者術后1 d MMSE評分均較術前明顯下降,又于術后7 d明顯上升,且術后7 d仍明顯低于術前。全麻組患者在術后1、7 d MMSE評分均明顯低于硬膜外組。說明全麻對于POCD的影響較硬膜外麻醉更大,考慮可能與全麻手術患者的抗膽堿能藥物用量較硬膜外組更大有關,東莨菪堿具有一定的致遺忘作用[7],阿托品雖然致遺忘作用較低,但其對于數字記憶能力的影響較大[8],同時咪達唑侖具有GABAA受體激動劑,也具有一定的致遺忘作用,另外異丙酚和異氟醚都會對患者的精神及運動功能造成一定影響[9]。硬膜外組患者也有一定的POCD發生,考慮可能與術中由麻醉引起的低氧以及低灌注有關。MMSE評分可有效反映患者的術后認知功能,并與CT顯示的腦萎縮存在一定的正相關性,用于對POCD的評價科學合理。

筆者認為,雖然POCD與麻醉方式及用藥的具體關系尚不明確,但預防POCD可從以下幾點著手:①提高對POCD的認識,術前談話向患者及家屬交代清楚,避免不必要的麻煩和糾紛;②加強術后前及術后心理調節,調整全身狀況,改善患者對于手術的耐受性,及時發現并治療POCD;③合理選擇圍麻醉期用藥,注意保持血流動力學穩定,預防低血壓和低氧,維持內環境穩定和電解質平衡。

綜上所述,老年骨科患者經過全麻和硬膜外麻醉后認知功能存在不同程度受損,均有POCD發生,但全麻對于術后認知功能障礙影響較硬膜外麻醉更大,術后POCD的發生率更高。本研究中2組POCD發生率無顯著差異,考慮與樣本量偏小有關。有研究認為全麻符合硬膜外麻醉可使拔管時間和蘇醒時間明顯縮短,可以有效減少抗膽堿能藥物的用量和使用時間,便于圍麻醉期管理,對于預防POCD具有一定作用,值得借鑒和思考。

[1] 劉 涵,程言博,樊紅彬,等.首次腦梗死后患者認知功能障礙的多因素相關研究[J].實用臨床醫藥雜志,2011, 15(9):29.

[2] Daabiss M.American Society of Anaesthesiologists physical status classification[J].Indian J Anaesth,2011,55(2): 111.

[3] 郁 可,王慶松,李從陽,等.蒙特利爾認知評估量表對腦梗死患者認知功能障礙評估的初步臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(9):826.

[4] Hu Z,Ou Y,Duan K,et al.Inflammation:a bridge be2 tween postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease[J].Med Hypotheses,2010,74(4):722.

[5] 疏樹華,方 才,潘建輝,等.老年病人全麻術后顱內興奮性氨基酸水平與術后認知功能障礙的關系[J].中華麻醉學雜志,2010,30(3):290.

[6] Monk T G,Price C C.Postoperative cognitive disorders[J]. Curr Opin Crit Care,2011,17(4):376.

[7] Park S J,Kim D H,Jung J M,et al.The ameliorating ef2 fects of stigmasterol on scopolamine-induced memory im2 pairments in mice[J].Eur J Pharmacol,2012,676(1-3): 64.

[8] Dhote F,Carpentier P,Barbier L,et al.Combinations of ketamine and atropine are neuroprotective and reduce neu2 roinflammation after a toxic status epilepticus in mice[J]. Toxicol Appl Pharmacol,2012,259(2):195.

[9] 孫海軍,梁淑娟,張 麗.異丙酚和異氟醚麻醉對老年患者術后認知功能的影響[J].疑難病雜志,2010,9(10): 773.