超聲心動圖評估參芪扶正注射液治療聯(lián)合放化療患者心肌損傷的研究

林劍英,李 濤,陳 茹,劉觀成

(廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院超聲科,廣東廣州,510095)

目前在惡性腫瘤的治療中,聯(lián)合放、化療得到越來越多的應(yīng)用。和單純的放療或化療相比,聯(lián)合放、化療對心肌毒性反應(yīng)具有相加協(xié)同的作用,致使心臟損傷更為明顯,嚴重影響了腫瘤患者的生存率及生存質(zhì)量,成為非癌死亡率增加的重要因素之一,這也是當前腫瘤臨床治療中急需解決的一大難題。由于心臟不屬于更新型組織,一旦發(fā)生心肌損害常不可逆,因此,在聯(lián)合放、化療中心臟毒性的早期發(fā)現(xiàn)與防治意義重大[1]。本研究采用參芪扶正注射液對入組的聯(lián)合放、化療患者進行臨床干預(yù),并利用目前最敏感的超聲心動圖指標應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)對參芪扶正注射液的護心療效進行評估,探討了中醫(yī)藥在改善腫瘤患者聯(lián)合放化療后心肌損傷以及提高患者生存質(zhì)量中的作用,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2010年8月在本院住院治療的左側(cè)乳腺癌、左側(cè)肺癌、中、下段食管癌、縱隔腫瘤患者60例,年齡18～65歲,平均(53.38± 3.45)歲,依病情需接受放、化療綜合治療。將患者依次編號,利用隨機排列表法以1∶1隨機分為治療組(放化療加參芪扶正注射液)和對照組(單純放化療)。排除標準:①有遠處轉(zhuǎn)移者;②一般情況差不能堅持治療者;③患有原發(fā)性心臟疾病者;④除惡性腫瘤外的其他器質(zhì)性病變者;⑤用藥過程中出現(xiàn)皮疹、瘙癢、低熱、胸悶、心悸、氣促、呼吸困難等過敏反應(yīng)者。2組患者性別、年齡、病情程度等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0. 05),具有可比性。

1.2 方法

接受放療患者均采用3D-CRT技術(shù),由TPS評價劑量曲線,予6MV-X、DT50～70GY,心臟受照體積V40≥40%,同時進行化療,化療方案中至少包含阿霉素(ADM)、表柔比星(EPIADM)、紫杉醇(TAX)、多西紫杉醇(TXT)至少其中1種。治療組在進行放、化療的前3 d開始靜脈滴注參芪扶正注射液(麗珠集團利民制藥廠生產(chǎn),國藥準字Z1999006)250 mL,1次/d,療程與放、化療同期結(jié)束。對照組單純用放、化療方案。

1.3 觀察指標

治療前和治療6周、12周檢測相關(guān)觀察指標應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)各1次。

1.4 檢測方法

應(yīng)用日本Aloka公司生產(chǎn)的α －10型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為2～4 MHz。①應(yīng)變率的分析測定:啟動組織多普勒成像(TDI),幀頻>100幀/s,分別取左室短軸基底段和中間段切面的3個連續(xù)心動周期的動態(tài)圖像,儲存圖像進行脫機分析。使用α －10線性數(shù)據(jù)分析程序,將條狀取樣容積(5 mm×10 mm)分別置于基底段和中間段的左心室前間壁、左心室后壁節(jié)段,獲取4個位點的收縮期最大應(yīng)變率(s)、舒張早期最大應(yīng)變率(e),取3個心動周期的平均值。②Tei指數(shù)的測量:用脈沖多普勒頻譜方法測量左室Tei指數(shù),受檢者左側(cè)臥位,經(jīng)胸進行超聲探查,同步連接心電圖,于心尖四腔心切面,將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣口(前后葉瓣尖水平),測量二尖瓣血流頻譜A峰終止處至下一心動周期E峰起始處的時間間隔,記為a;于心尖五腔心切面,將脈沖多普勒取樣容積置于主動脈瓣瓣口,測量主動脈血流頻譜開始至終止的時間,即左室射血時間(ET),記為b,左室Tei指數(shù)=(a-b)/b,每次取3個心動周期,取平均值。

2 結(jié) 果

2組患者治療前4個心肌位點的應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)無顯著差異(P>0.05);治療組治療6周及12周,4個心肌位點的應(yīng)變率及左心室Tei指數(shù)均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或 P<0.01),見表1。

表1 治療6周、12周后2組應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)比較(n=60,±s)

表1 治療6周、12周后2組應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)比較(n=60,±s)

與對照組治療6周比較,3P<0.05,33P<0.01;與對照組治療12周比較,#P<0.05,##P<0.01

治療組(n=30)對照組(n=30)指標 治療6周 治療12周 治療6周 治療12周基底段前間壁 s 1.34±0.383 1.30±0.32# 1.06±0.44 1.11±0.43 e 1.48±0.303 1.49±0.43# 1.29±0.34 1.27±0.39中間段前間壁 s 1.88±0.3833 1.94±0.38# 1.43±0.66 1.57±0.29 e 2.08±0.4533 2.23±0.43## 1.60±0.71 1.72±0.36基底段左室后壁 s 1.79±0.443 1.81±0.25## 1.67±0.39 1.38±0.45 e 2.02±0.583 1.87±0.41# 1.77±0.36 1.65±0.40中間段左室后壁 s 2.53±0.4633 2.26±0.34## 2.12±0.34 1.85±0.40 e 2.86±0.3533 2.56±0.31# 2.31±0.47 2.27±0.50左心室Tei指數(shù) - 0.35±0.653 0.36±0.07# 0.43±0.08 0.40±0.07

3 討 論

與單純放療或化療相比較,放療和ADM并用時的毒性為相加作用,25 Gy相當于1 mg/m2的ADM,450～500 mg/m2AMD閾值劑量與放射45～50 Gy相對應(yīng)[2]。除ADM以外,環(huán)磷酰胺、5－氟尿嘧啶、TAX等和放療同時應(yīng)用,同樣可以增加心臟損傷,并提高心包炎、心包積液、傳導阻滯、冠心病發(fā)病率和嚴重程度,通過藥物本身毒性或與放療結(jié)合相加作用抑制亞致死性損傷修復[3]。近年來,由于腫瘤放、化療聯(lián)合治療的廣泛應(yīng)用,其所致心臟損傷也明顯增加,西醫(yī)對此有效治療方法不多,本研究使用的參芪扶正注射液對心肌的保護作用多見于動物實驗,而其用于腫瘤患者心肌損傷的干預(yù)研究鮮見報道。

本研究采用了超聲心動圖的應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)作為檢測指標,是因為上述指標較常規(guī)超聲心動圖具有更好的敏感性。只有當心肌嚴重受損或心臟整體功能受損時,常規(guī)超聲心動圖才會出現(xiàn)左心射血分數(shù)的異常改變或形態(tài)結(jié)構(gòu)改變[4],而在心肌受損早期很少出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的異常。Tei指數(shù)是綜合評價心臟收縮和舒張功能改變的新的檢測技術(shù),可以反映心臟收縮、舒張的整體心功能變化,不依賴心室的幾何形態(tài),不受血壓、心率、年齡等因素的影響,可準確地估測心臟功能[5]。應(yīng)變率能夠除去心臟整體運動的影響,孤立地計算局部心肌的舒張和收縮,比常規(guī)超聲心動圖更能早期發(fā)現(xiàn)聯(lián)合放、化療對心臟收縮功能的損傷,并可具體評估心肌節(jié)段,是早期監(jiān)測其心臟損傷的一種無創(chuàng)有效的手段之一。

本研究治療組在聯(lián)合放、化療后6周、12周檢測相關(guān)指標,可觀察參芪扶正注射在聯(lián)合放、化療急性期和亞急性期對心肌的保護性治療效果,還可提高治療依從性,方便回訪及數(shù)據(jù)收集。結(jié)果表明,聯(lián)合放、化療后6周、12周治療組4個心肌位點的收縮期最大應(yīng)變率、舒張早期最大應(yīng)變率及左心室 Tei指數(shù)數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組,說明參芪扶正注射液在對聯(lián)合放、化療心肌損傷的治療效果明顯。祖國醫(yī)學認為,惡性腫瘤患者經(jīng)放化療或施行腫瘤根治術(shù)后更易損傷機體的正氣,耗氣傷津。參芪扶正注射液是以補氣類中藥中的代表藥物黨參、黃芪為主要原料提取的有效成分精制而成,具有扶正固本、補虛益氣、驅(qū)邪外出之功效。研究表明[6],中藥對蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性具有保護作用。黨參含有多糖、皂甙、微量生物堿、三萜類化合物、多種氨基酸和無機元素等成分,其中人參皂甙,可阻滯細胞膜Ca2+負荷,防止Ca2+超導,減少心肌損傷,促進心肌細胞的修復,具有擴張冠脈血管、強心、降低心肌耗氧及血粘度等作用。黃芪的有效藥物成分為黃芪皂甙Ⅳ和黃芪多糖,有改善心肌缺血和改善心功能,增加射血分數(shù),抑制缺血性心力衰竭患者的左室重塑。黃芪對心肌的保護作用可能與穩(wěn)定細胞膜、改善心肌營養(yǎng)和心肌細胞線粒體功能有關(guān)。現(xiàn)代藥理學研究認為[7],黨參、黃芪均屬于非洋地黃類的正性肌力藥物,能提高心排血量而不增加心率,2者合用具有協(xié)同作用。研究表明[8],黃芪中主要成分黃芪皂甙可通過Na+－K+－ATP酶實現(xiàn)強心作用,顯著提高左室收縮功能,使心臟搏血量增加;黨參能抑制心肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶的活性,明顯增加患者的左室收縮力,增加排血量。此外,參芪扶正注射液在臨床使用過程中尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用,用藥較為安全。

利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對改善腫瘤患者聯(lián)合放化療后心肌損傷,以及提高患者生存質(zhì)量受到越來越多的關(guān)注,本研究采用中藥制劑參芪扶正注射液進行臨床干預(yù),取得較好療效,且安全性高,值得臨床推廣。

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