胃腸道惡性腫瘤圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對術(shù)后免疫功能的影響

李帥軍,劉 欣

(河南省林州市人民醫(yī)院普外科,河南林州,456550)

營養(yǎng)支持是外科患者圍術(shù)期治療的基本組成部分,胃腸道惡性腫瘤患者多伴有營養(yǎng)不良和免疫抑制,對胃腸道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)在糾正營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上改善免疫狀態(tài)。免疫營養(yǎng)(immunonutrition)不僅能防治營養(yǎng)缺乏,且能通過某種方式刺激免疫細胞,增強機體免疫應(yīng)答,通過調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放減輕過度的炎癥反應(yīng)[1],免疫營養(yǎng)代表了營養(yǎng)支持的發(fā)展方向。本研究探討胃腸道惡性腫瘤患者圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持對患者術(shù)后免疫功能、術(shù)后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2011年10月期間,本院收治的胃腸道惡性腫瘤患者87例,其中男47例,女40例,年齡29～77歲,平均(56.4±6.9)歲。入選標(biāo)準:入選患者均經(jīng)組織學(xué)證實為胃腸道惡性腫瘤,術(shù)前存在營養(yǎng)不良,無感染性疾病,無免疫系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)疾病,無重要臟器功能不全,沒有進行其他物理、生物、免疫治療。87例患者隨機分為免疫營養(yǎng)組、普通營養(yǎng)組、對照組,各29例,各組患者的性別、年齡、疾病種類、手術(shù)時間等無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)方法:免疫營養(yǎng)組術(shù)前5 d開始連續(xù)

口服瑞能,1 000 mL/d;術(shù)后第1～7天,空腸造瘺管滴注瑞能,第1～2天用半量,熱量為14 kcal/(kg·d);第3～7天用全量,熱量為28 kcal/ (kg·d)。普通營養(yǎng)組術(shù)前5 d開始連續(xù)口服瑞素;術(shù)后第1～7天,空腸造瘺管滴注瑞素,具體方法同免疫營養(yǎng)組。對照組圍術(shù)期不進行營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察指標(biāo):各組患者術(shù)前5 d、術(shù)后8 d檢測免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8、NK細胞、淋巴細胞總數(shù)、淋巴細胞比例)、炎癥指標(biāo)(CRP)、術(shù)后并發(fā)癥、腸功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者手術(shù)前后免疫及炎癥指標(biāo)變化情況

3組各觀察指標(biāo)術(shù)前無顯著差異(P>0.05)。與術(shù)前比較,免疫營養(yǎng)組和普通營養(yǎng)組術(shù)后IgA、IgG、IgM水平明顯升高(P<0.01或 P<0.05),對照組手術(shù)前后IgA、IgG、IgM水平無明顯改變(P>0.05)。免疫營養(yǎng)組手術(shù)后CD4、CD4/CD8、NK、淋巴細胞總數(shù)、淋巴細胞比例升高明顯,和普通營養(yǎng)組、對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 01)。3組手術(shù)后 CRP均明顯升高(P<0.01),與普通營養(yǎng)組和對照組比較,免疫營養(yǎng)組CRP升高的最不明顯(P<0.01)。見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后免疫及炎癥指標(biāo)變化情況(n=29,±s)

表1 3組患者手術(shù)前后免疫及炎癥指標(biāo)變化情況(n=29,±s)

與本組術(shù)前5 d比較,3P<0.05,3 3P<0.01;與對照組術(shù)后8 d比較,#P<0.05,##P<0.01;與普通營養(yǎng)組術(shù)后8 d比較,▲▲P<0.01

免疫營養(yǎng)組 普通營養(yǎng)組 對照組觀察指標(biāo) 術(shù)前5 d 術(shù)后8 d 術(shù)前5 d 術(shù)后8 d 術(shù)前5 d 術(shù)后8d IgA(g/L) 1.91±0.22 2.77±0.563 3# 2.02±0.36 2.54±0.453 3 2.13±0.29 2.40±0.56 IgG(g/L) 11.91±2.14 16.46±2.653 3##▲▲ 11.73±2.04 13.21±1.983 3## 12.14±1.56 11.46±2.14 IgM(g/L) 1.84±0.25 2.75±0.3333##▲▲ 1.92±0.21 2.07±0.233## 1.80±0.19 1.85±0.23淋巴細胞總數(shù)(×109/cm2) 1.65±0.32 1.62±0.25##▲▲ 1.69±0.26 1.23±0.193 3 1.71±0.21 1.22±0.153 3淋巴細胞比例(%) 23.45±3.65 24.12±2.99##▲▲ 21.14±2.47 18.04±1.983 3 22.07±2.36 17.45±1.943 3 CD3(%) 62.07±7.14 67.25±7.563 3 63.58±6.58 65.37±6.47 61.14±5.97 64.25±5.783 CD4(%) 35.44±3.65 49.74±5.073 3##▲▲ 33.19±4.32 33.14±3.67 35.42±5.67 33.56±4.01 CD8(%) 26.17±2.01 22.11±2.373 3##▲▲ 28.34±3.07 24.78±2.193 3 27.58±3.08 25.13±3.213 3 CD4/CD8 1.56±0.14 2.17±0.353 3##▲▲ 1.62±0.19 1.50±0.223 3 1.59±0.24 1.32±0.143 3 NK(%) 16.34±1.65 16.98±1.64##▲▲ 17.02±1.76 12.46±1.193 3 15.96±1.66 11.24±1.363 3 CRP(g/L) 0.55±0.09 1.54±0.163 3##▲▲ 0.51±0.04 3.85±0.363 3 0.48±0.12 3.91±0.413 3

2.2 各組并發(fā)癥發(fā)生情況

由表2可見,免疫營養(yǎng)組感染性并發(fā)癥及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于普通營養(yǎng)組和對照組(P <0.05)。

表2 各組并發(fā)癥發(fā)生情況[n=29,n(%)]

2.3 各組住院及腸功能恢復(fù)情況

由表3可見,免疫營養(yǎng)組的平均住院時間明顯短于普通營養(yǎng)組和對照組(P<0.01)。

3 討 論

表3 各組住院及腸功能恢復(fù)情況比較(n=29,±s)

表3 各組住院及腸功能恢復(fù)情況比較(n=29,±s)

與對照組比較,33P<0.01;與普通營養(yǎng)組比較,##P<0.01

觀察指標(biāo) 免疫營養(yǎng)組 普通營養(yǎng)組 對照組平均住院時間(d) 14.01±1.6533## 16.22±1.9533 18.26±1.74肛門排氣/排便時間(d) 3.21±1.24 3.56±0.45 3.78±0.94

外科手術(shù)伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險性[2],胃癌、大腸癌、胰腺癌患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[3]。癌癥狀態(tài)下,機體喪失了應(yīng)激狀態(tài)下的正常機制,臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、體重下降等癥狀。惡性腫瘤可以直接侵犯免疫器官引起免疫抑制,誘導(dǎo)機體內(nèi)抑制性細胞產(chǎn)生增多[4],因此惡性腫瘤患者不但存在營養(yǎng)不良,還常常伴有免疫抑制。圍術(shù)期患者不能正常進食,加之手術(shù)造成的機體應(yīng)激狀態(tài)的改變,患者有營養(yǎng)不良和免疫抑制的癥狀,這在消化道惡性腫瘤患者中尤為常見[5]。因此,惡性患者的圍術(shù)期治療關(guān)鍵不僅要糾正營養(yǎng)不良,還要有效的改善免疫抑制。但常規(guī)的營養(yǎng)支持并不能使惡性腫瘤患者免疫功能改善,有研究表明,營養(yǎng)支持發(fā)揮作用的機制主要是通過特異營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用而達到目的。有的營養(yǎng)物質(zhì)在防治營養(yǎng)缺乏的同時,能以特定的方式刺激免疫細胞增強免疫應(yīng)答,調(diào)控相應(yīng)細胞因子的產(chǎn)生和釋放,減輕有害的炎癥反應(yīng)。許多研究均證實[6-7],術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)可以對患者術(shù)后恢復(fù)療效明顯,但尚未發(fā)現(xiàn)其能夠在術(shù)后1周內(nèi)有效阻止免疫抑制的發(fā)生。可見,單純術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對消化道惡性腫瘤的免疫抑制和術(shù)后早期感染性并發(fā)癥的改善效果欠佳。有學(xué)者提出,術(shù)前運用免疫營養(yǎng)制劑能使其有效成分在手術(shù)應(yīng)激時發(fā)揮有效作用濃度。Senkal等的研究發(fā)現(xiàn)[8],圍術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的消化道惡性腫瘤患者,術(shù)后感染率明顯低于對照組。Braga也報道了[9],應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的患者的術(shù)后總感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,且住院時間也明顯短于對照組。

本研究結(jié)果顯示,三組患者術(shù)后的免疫指標(biāo)均有不同程度的下降,可見,腫瘤患者本身就存在免疫抑制現(xiàn)象,術(shù)后免疫營養(yǎng)組的 IgG、IgM、CD4、CD4/CD8、NK細胞、淋巴細胞總數(shù)及淋巴細胞比例等指標(biāo)明顯回升。可見,圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)能較早改善術(shù)后患者的免疫功能。CRP的水平與機體炎癥活動相關(guān),通過對其水平變化的檢測可以了解機體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的程度[10]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3組CRP水平均明顯升高,但免疫營養(yǎng)組升高的沒有普通營養(yǎng)組及對照組明顯。推測,圍術(shù)期給予的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持可以在術(shù)后減輕患者的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)程度。預(yù)后結(jié)果是判斷腸內(nèi)免疫營養(yǎng)是否有效的直接依據(jù),本研究中,免疫營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率最低,平均住院時間最短,說明腸內(nèi)免疫營養(yǎng)可以改善預(yù)后,促進患者病情的恢復(fù)。

[1] 李 寧.臨床營養(yǎng)新概念:免疫營養(yǎng)[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):7.

[2] Mora RJ F.Malnutrition:organ andfunctional consequences [J].World J Surg,1999,23:530.

[3] Bozzetti F,Gavazzi C,Mariani L,et al.Artificial nutrition in cancer patients:which rout,what composition[J].World J Surg,1998,23:577.

[4] Correia M I,aiaffa W T,da silva A L,et al.Risk factor of malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery:an analysis of 374 patients[J].Nutr Hosp, 2001,16:59.

[5] Braga M,Gianotti L,Nespoli L,et al.Nutritional approach in malnourished surgical patients[J].Arch Surg,2002,137: 174.

[6] Daly J M,Lieberman M D,Goldfine J,et al.Enteral nutri2 tion with supplemental arginine,RNA,and omega-3 fatty acids in patients after operation:immunologic,metabolic, and clinical outcome[J].Surgery,1992,112:56.

[7] Kemen M,Senkal M,Homann H H,et al.Early postopera2 tive enteral nutrition with arginine,omega-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients:an immunologic evaluation of impact[J].Crit Care Med,1995,23:652.

[8] Senkal M,Zumtobel V,Bauer K-H,et al.Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery[J].Arch Surg,1999,134:1309.

[9] Braga M,Gianotti L,Radaelli G,et al.Perioperative im2 munonutrition in patients undergoing cancer surgery:results of a randomized double-blind phase 3 trial[J].Arch Surg, 1999,134:428.

[10] 金惠銘.病理生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,113.