膿毒性休克患者血漿胱抑素C的改變及早期液體復蘇對其影響

王瀾濤,劉紅娟,胡振杰

(河北醫科大學第四醫院ICU,河北,050011)

本實驗通過檢測膿毒性休克患者早期腎功能監測指標血漿胱抑素C(Cystatin C)的變化,探討早期液體復蘇對膿毒性休克患者腎功能變化的影響。

1 資料與方法

收集2008年3月1日～2008年11月30日河北醫科大學第四醫院ICU收治的膿毒性休克(參照ACCP/SCCM 2001)患者48例,男42例,女6例。年齡18～80歲,平均(61.0±15.78)歲。APACHE II評分(14.97±6.20)分。其中食管癌術后26例,結腸直腸癌術后6例,肝膿腫6例,重癥肺炎4例,肺癌術后4例,乳腺癌2例。選取健康志愿者20例為對照組。慢性腎功能不全者及腫瘤晚期惡病質患者除外。

所有膿毒性休克患者均分為液體復蘇前(0h)和復蘇后6、24、48 h 4個時點。參照2004年國際膿毒癥治療指南早期目標導向治療(EGDT)進行液體復蘇,按時間點記錄患者體溫(T)、心率(P)、呼吸(R)、平均動脈壓(MAP)及小時尿量(UV)、APACHEII評分。

標本采集及檢測:按時間點留取靜脈血4 mL,注入含EDTA二鉀的試管中,混勻,離心(3 000轉/min)10 min,分離血漿在-70℃冰箱保存,采用ELISA方法測量血漿Cystatin C濃度。

2 結 果

液體復蘇前血漿Cystatin C水平(1.91±0. 44)mg/L顯著高于對照組(0.774±0.32)mg/L (P<0.01)。

液體復蘇后6 h和48 h血漿Cystatin C水平較液體復蘇前下降,但無統計學差異;液體復蘇后24 h血漿Cystatin C水平較液體復蘇前顯著下降(P<0.05),見表1。

表1 2組各時點血漿CystatinC水平與APACHEⅡ評分對比

死亡組血漿Cystatin C水平(1.79±0.41) mg/L顯著高于存活組(1.16±0.54)mg/L(P< 0.05)。

4個時點患者體溫(T)、心率(P)、呼吸(R)、平均動脈壓(MAP)及小時尿量(UV)比較,見表2。

表2 各時點生理指標比較(±s)

表2 各時點生理指標比較(±s)

與0 h比較,3P<0.05,33P<0.01

指標 0 h 6 h 24 h 48 h T(℃) 37.15±1.04 37.20±0.8733 36.94±0.6633 36.91±0.8333 R(次/min) 26.00±5.55 20.50±4.5533 23.08±4.6533 22.67±4.7833 P(次/min) 121.96±15.66 106.75±18.4233 104.75±15.3433 98.33±20.8933 UV(ml/h) 35.83±15.16 68.46±18.51 97.17±17.153 123.90±17.243 MAP(mmHg) 57.25±10.19 75.00±11.49 83.08±10.9133 84.62±13.9133

3 討 論

膿毒性休克是危重患者常見的并發癥,全球每年有數百萬人發病,且呈不斷增長趨勢,死亡率超過25%。膿毒癥的本質在于機體過度釋放眾多介質引起炎癥反應失控、免疫機能紊亂和凝血系統異常,救治原則應強調防重于治,即加強對其基本發病因素如創傷、休克、感染的早期處理,消除或減輕膿毒癥的發生與發展。臨床評價腎臟疾病進展和嚴重程度,一般以腎功能為參考,腎功能一般以腎小球濾過率(GFR)反映。它是反映腎功能最重要的指標,它不能直接測定,必須借助某物質的腎清除率來反映。外源性標志物(包括菊粉、碘海醇、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等)腎清除率測定方法被視為GFR評判的“金標準”;但存在許多不足諸如:費用昂貴;同位素標記的物質涉及放射暴露問題;標本采集、實驗操作煩瑣;需要特殊儀器設備;受年齡、性別和體表面積的影響,尤其是無法實現危急患者檢測的及時性,從而限制其在臨床的應用。目前常用的指標為血清肌酐、尿素、內生肌酐清除率,但由于受年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結構、機體疾病狀況、藥物,以及腎小管對肌酐的分泌等影響,使這些指標不能滿足要求。

胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質中的一種。編碼Cys C的基因屬于管家基因,能在所有的有核細胞內以恒定速度持續轉錄與表達,無組織特異性,故Cys C可在體內以恒定速度產生,并存在于各種體液之中,尤以腦脊液和精漿中含量為高,尿液中最低,炎癥因素、膽紅素、溶血、甘油三酯等影響,與性別、年齡、肌肉量無關。其分子量小(13KD),生理條件下帶正電荷,能自由通過腎小球濾過膜,完全被近曲小管上皮細胞重吸收并于細胞內降解,不再回到血液循環中去,且腎小管也不分泌Cystatin C。因此,其血清濃度主要由GFR決定,Cystatin C可作為反映GFR的靈敏標志物。血清中Cystatin C濃度與腎小球濾過率有明顯的負相關[1-2],當腎小球出現輕微損傷時,血中的Cystatin C濃度即可出現升高,并隨著病情的加重而逐漸增高。同腎小球濾過率(GFR)的其他標志物相比具有眾多優越性。cys2 tatin C在一系列生理病理過程中也發揮著作用,有重要的臨床意義。

目前Cystatin C可作為腎功能損傷的早期評價指標。Villa P[2]等對50例ICU住院的危重患者進行研究,所有入選患者為沒有CRF但有腎衰竭的危險因素(如血流動力學不穩定、膿毒血癥和接受腎毒性藥物等)的患者,對他們進行血清肌酐、血清Cystatin C和 GFR檢測,結果發現血清Cystatin C與 GFR的相關性更好,二者的曲線下面積Auc存在顯著差異(0.927vs0.694)且在發生ARF的25例患者中,僅有5例血清肌酐升高,而其中的19例血清Cystatin C濃度升高,從而認為Cystatin C在診斷ARF方面比血清肌酐更有價值。本研究顯示,膿毒性休克患者血漿Cystatin C明顯升高,由此推測膿毒性休克患者早期即存在一定程度的腎功能損傷,充分認識到早期監測血漿Cystatin C有助于及時發現患者潛在的腎功能損傷,能夠為治療贏得寶貴的時間。及早的開展針對性的治療如充分的液體復蘇等,有助于改善腎臟的灌注,減輕患者的臨床癥狀,縮短病程,節約醫療資源,減輕患者的負擔。作者進一步研究了死亡組和存活組患者血漿Cystatin C的變化。結果顯示,死亡組患者血漿Cystatin C的水平均較存活組明顯升高,由此推測血漿Cystatin C的水平與患者病情嚴重程度有關。

復蘇是治療嚴重膿毒癥與膿毒性休克的重要基礎。早期復蘇目標導向治療可提高膿毒癥休克患者的生存率。River等[4]提出早期目標導向治療(EGDT),是指在作出膿毒癥休克診斷后6 h內達到血流動力學最適化并解決全身組織缺氧,通過糾正前負荷,后負荷,含氧量達到組織氧供需平衡的目標,可通過提高患者的組織灌注及氧輸送等改善膿毒性休克患者的腎功能,從而改善患者預后及降低死亡率。復蘇目標:①中心靜脈壓(CVP):8～12 mmHg;②平均動脈壓(MAP):≥65 mmHg;③尿量:≥0.5 mL/(kg·h)。④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度ScvO2或者混合靜脈氧飽和度SvO2分別≥70%或者≥65%。早期液體復蘇更加強調有可檢測、可評估的目標指導治療。近年來提出全身嚴重感染或感染性休克的演變存在一個“黃金時段”,在此階段生命體征往往表現正常,但已經存在組織的灌注不足,可導致MODS,臨床上一旦發生了較為嚴重的臟器功能衰竭才開始臟器支持療法,并不能降低死亡率。由此可見早期診斷,早期治療至關重要。因而,在最初的6h內采取有效措施達到復蘇目標,組織休克的進展和MODS的發生。本文研究顯示液體復蘇后血漿Cystatin C水平明顯下降,于復蘇后24h時間點血漿Cystatin C水平較復蘇前有顯著差異,隨著液體復蘇的完成,膿毒性休克患者的血流動力學趨于穩定,腎臟灌注得到恢復,從而明顯改善腎功能狀態。

[1] Grubb A.Diagnostic value of analysis of cystatin and protein HC in biological[J].Clin Nephol,1992,38 suppl 1:s20.

[2] Ekiel I,Abrahamson M,Fulton D B,et al.NMR Structural studiesof human cystatin C dimmers and monomers[J].J aco2 Biol,1997,271:266.

[3] Gokkusu C A,Ozden T A,Gul H,et al.Relationship be2 tween plasma cystatin C and creetinine in chronic renal diseases and TX-transplant patients[J].Clin Biochem,2004,37 (2):94.

[4] Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med,2001,345(19):1368.