外周神經刺激器引導下的鎖骨下路和腋路臂叢神經阻滯效果的比較研究

劉成龍,倪 進,張 斌,楊家兵,金曉春

(蘇州大學醫學院附屬高郵市人民醫院麻醉科,江蘇高郵,225600)

腋路臂叢神經阻滯由于其操作簡單、效果可靠和相對安全的優點而被廣泛用于前臂和手部的手術[1]。但該入路很難適用于肩部手術和手臂因為外傷性疼痛而不能移動的患者[2]。同樣,使用單點法腋路阻滯因為解剖上的原因常常出現肌皮神經和橈神經阻滯不完全[3]。1995年,Kil2 ka[4]首先提出垂直鎖骨下臂叢神經阻滯。此法能適用于手臂因疼痛不能移動的骨折患者,且因其定位標志很容易觸及(即使是肥胖患者)而在技術上更加具有可靠性。作者采取隨機對照法對外周神經刺激器引導下的垂直鎖骨下臂叢阻滯技術和雙點腋路技術進行比較,以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級,年齡18～75歲,需于臂叢神經阻滯下行前臂和手部手術的患者,隨機分為2組,垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組30例和兩點法腋路臂叢神經阻滯組30例。使用局麻藥40 mL(20 mL 0.5%羅哌卡因+10 mL 2%利多卡因+10 mL生理鹽水)。排除標準包括局麻藥過敏史,注射部位感染,有驚厥史,出凝血障礙,心、肝、腎、呼吸功能不全,手術手臂感覺或運動缺陷的患者。

1.2 方法

所有患者均未術前用藥,入室后開放靜脈并常規監測心電圖、無創血壓和血氧飽和度。垂直鎖骨下臂叢神經阻滯方法:患者仰臥頭轉向對側,前臂自然放于胸腹部,肩峰前結節和頸靜脈切跡連線中點緊靠鎖骨下為穿刺點,皮膚2%利多卡因1 mL局麻后,22 G絕緣針連接神經刺激器(刺激設置0.1 ms,≤0.4 mA),進針方向垂直于手術床,穿刺針誘發手掌1～3指、腕關節和肘關節伸展后注入40 mL藥物。雙點腋路臂叢神經阻滯方法:患者仰臥位,患肢外展90°,肘關節彎曲90°,穿刺點取腋部可捫及腋動脈搏動的最高點。皮膚局部麻醉后,絕緣針連接神經刺激器并使用與I組同樣的模式和電流。穿刺針在腋動脈上方誘發肱二頭肌收縮(肌皮神經)后給藥10 mL,腋動脈下方誘發腕部橈側、手掌1～3指的屈曲后給藥30 mL。

給藥后5、10、15、20和30 min通過針刺試驗評估肌皮神經、橈神經、尺神經、正中神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經、肋間臂神經感覺阻滯情況,標準如下[5],2-正常感覺,1-刺痛減退,0 -感覺消失。達到0分的時間記錄為感覺阻滯起效時間。在給藥后5、10、15、20和30 min通過Per Lavoie方法[6]評估運動阻滯,0%-手腕和手臂能抵抗阻力屈曲和伸展,33%-手腕和手臂能抵抗重力但不能抵抗阻力屈曲和伸展,66%-只有手腕能屈曲和伸展但手臂不能,100%-整個上肢不能運動。阻滯成功率通Vester Anderson標準[7]評估。除了腋神經外所有手臂神經分布區域都被阻滯為成功,當這些神經中有些神經沒有被阻滯定義為阻滯不完全,當所有神經缺乏感覺阻滯或者緊緊阻滯某一個神經定義為阻滯失敗。

記錄術中副作用(刺破血管,出現心律失常,氧飽和度下降到90%,Horner綜合征,局麻藥毒性癥狀,氣胸等)以及需要補充全身麻醉藥物或者改為全身麻醉的例數。手術期間,如果患者需要鎮靜,靜脈給予咪達唑侖1～2 mg。如果鎮痛不全,靜脈舒芬太尼(5μg)或者靜脈舒芬太尼5μg +丙泊酚50～75μg/(kg·min)。阻滯失敗改為全身麻醉。所有患者術后在PACU觀察1 h然后轉回病房。術后疼痛評估通過VAS評分,當大于3分時記錄為阻滯終點并且給予患者鎮痛藥物哌替啶50～75 mg肌肉注射。

1.3 統計方法

統計學分析采用SPSS 16.0統計學軟件。計量資料以均數標準差表示并采用Student′st檢驗,計數資料以率表示并采用卡方檢驗。P< 0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2組患者在身高、體重、性別、年齡、手術時間和ASA分級無顯著性差異。2種方法感覺阻滯起的平均效時間無顯著性差異,垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組(12.68±7.66)min、兩點法腋路臂叢神經阻滯組(12.58±7.25)min,P>0.05。2組平均阻滯時間無顯著性差異,垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組(322±45)min、兩點法腋路臂叢神經阻滯組(328±44)min,P>0.05。

30 min時,兩點法腋路臂叢神經阻滯組97%患者肌皮神經被阻滯,而垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組為90%。前臂和臂內側皮神經在兩點法腋路臂叢神經阻滯組成功率較高,而尺神經、橈神經和肋間臂神經在垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組成功率較高,但除了肋間臂神經外這些差異在2組之間無統計學意義,肋間神經在兩點法腋路臂叢神經阻滯組中成功率顯著高于垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組(P<0.05)(表1)。在30 min時垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組90%患者出現66%～100%的運動阻滯,而在兩點法腋路臂叢神經阻滯組只出現87%患者,但是差異無統計學意義(表3)。按照Per Vester Anderson標準,垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組90%患者阻滯成功而A組為87%,但是差異無統計學意義。

兩點法腋路臂叢神經阻滯組9人刺破血管顯著高于垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組2人。2組中均沒有出現其他副作用。在患者需要補充全麻藥方面:兩點法腋路臂叢神經阻滯組23%高于垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組20%。同時,兩點法腋路臂叢神經阻滯組中有4人改成全麻而I組中有3人,但差異均無統計學意義。

表1 2組各個神經感覺阻滯起效時間(±s)

表1 2組各個神經感覺阻滯起效時間(±s)

與兩點法腋路臂叢神經阻滯組比較,3P<0.05

垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組(n=30)兩點法腋路臂叢神經阻滯組(n=30)神經 起效時間(min) 30 min前達完全感覺阻滯的比例(%)起效時間(min) 30 min前達完全感覺阻滯的比例(%)肌皮神經 15.56±7.52 90.00 11.9±6.20 83.33尺神經 11.83±6.52 86.67 13.64±6.23 80.00正中神經 12.81±7.31 80.00 12.19±7.32 80.00繞神經 15.84±7.26 90.00 11.95±6.79 76.67臂內側皮神經 15.03±8.44 80.00 15.19±8.40 86.67前臂內側皮神經 14.53±8.60 73.33 15.21±7.29 83.33肋間臂神經 12.18±7.81 76.673 13.67±7.88 10.00

表2 各個時間點肋間臂神經感覺阻滯評分比較[n(%)]

表3 2組各個時間點的運動阻滯比較[n(%)]

3 討 論

本研究中作者比較了在外周神經刺激器引導下腋路和垂直鎖骨下方法在臂叢神經阻滯中的有效性。為了克服解剖因素上單點腋路方法阻滯不全的缺點,我們使用了雙點注射法而有選擇地刺激了肌皮神經。Fleishmann[8]的研究表明鎖骨下方法比腋路方法能更好地阻滯肌皮神經。但我們研究提示2種方法在統計學上沒有差異,這可能歸因于作者有選擇性地刺激了肌皮神經。研究表明在鎖骨下方法肌皮神經阻滯成功率在70%～100%[8-9],雙點腋路方法橈神經阻滯成功率60%～97%[10-11],這都與本研究相似。同樣,鎖骨下方法阻滯橈神經的成功率在文獻[8-9]的研究結果也與本研究相符合。在2組中橈神經、正中神經、尺神經、臂內側皮神經和前臂內側皮神經阻滯效果是相同的,這與文獻[2,8]的研究相一致。很少有研究比較垂直鎖骨下方法和腋路方法在肋間臂神經阻滯的效果。在理論上,阻滯肋間臂神經可以提高對止血帶耐受。研究發現肋間臂神經在30分鐘的時候阻滯成功率在垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組76.66%顯著高于兩點法腋路臂叢神經阻滯組10.00%。

在30 min時點,2種方法中4個主要的神經85%被完全阻滯,結果和文獻[12-13]相似。2組各個神經感覺阻滯起效時間基本相同,Ertug的研究[2]支持了我們的觀點。但是,在不同的研究中無法比較阻滯起效時間,因為對起效時間不同的定義以及不同類型的麻醉藥都會影響起效時間[9]。在感覺阻滯持續時間上2種方法沒有統計學差異,這和文獻[8,14]的研究相似。

不同的研究者使用不同的運動阻滯評估方法使不同研究之間的比較變得困難,我們的研究顯示,2組在運動阻滯上幾乎沒有差別。根據Vester -Andersen標準,作者使用垂直鎖骨下方法時成功率90%。雖然標準的多樣化,但成功率和文獻[6]的研究結果是相似的。

使用多點注射技術(3或4點技術)能進一步提高2種技術的成功率[15]。但這樣的操作必須要考慮患者的舒適度[16]。等待超過30 min也許能提高鎮痛效果[17],但卻不能提高手術室的工作效率。輔助鎮痛可能好于使用額外多點注射或長時間等待。在我們的研究中,沒有出現嚴重的副作用,其中最常見并發癥是刺破血管,在數量上兩點法腋路臂叢神經阻滯組高于垂直鎖骨下臂叢神經阻滯組。Ertug研究也同樣發現腋路比較鎖骨下有更高的血管刺破率[2]。垂直鎖骨下臂叢阻滯有可能出現氣胸并發癥,但是報道很少。通過正確的解剖標志和使用不超過4 cm短針能夠有效避免氣胸的發生[18]。

[1] Rettig H C,Gielen M J,Boersma E,et al.A comparison of the vertical infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus[J].Anaesthesia,2005,49(10):1501.

[2] Ertug Z,Yegin A,Ertem S,et al.Comparison of two differ2 ent techniques for brachial plexus block:infraclavicular versus axillary technique[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49 (7):1035.

[3] Partridge B L,Katz J,Benirschke K.Functional anatomy of the brachial plexus sheath:implications for anesthesia[J]. Anesthesiology,1987,66(6):743.

[4] Kilka H G,Geiger P,Mehrkens H H.Infraclavicular vertical brachial plexus blockade.A new method for anesthesia of the upper extremity.An anatomical and clinical study[J].Anaes2 thesist,1995,44(5):339.

[5] Minville V,Amathieu R,Luc N,et al.Infraclavicular brachial plexus block versus humeral approach:comparison of anesthetic time and efficacy[J].Anesth Analg,2005,101 (4):1198.

[6] Lavoie J,Martin R,Tétrault JP,et al.Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator:single or multiple injec2 tions[J].Can J Anaesth,1992,39(6):583.

[7] Vester-Andersen T,Christiansen C,S－rensen M,et al. Perivascular axillary block.I:blockade following 40 ml 1% mepivacaine with adrenaline[J].Acta Anaesthesiol Scand, 1982,26(5):519.

[8] Fleischmann E,Marhofer P,Greher M,et al.Brachial plexus anaesthesia in children:lateral infraclavicular vs axillary ap2 proach[J].Paediatr Anaesth,2003,13(2):103.

[9] Heid F M,Jage J,Guth M,et al.Efficacy of vertical infra2 clavicular plexus block vs.modified axillary plexus block:a prospective,randomized,observer-blinded study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(5):677.

[10] Coventry D M,Barker K F,Thomson M.Comparison of two neurostimulation techniques for axillary brachial plexus block2 ade[J].Br J Anaesth,2001,86(1):80.

[11] Liu F C,Liou J T,Tsai Y F,et al.Efficacy of ultrasoundguided axillary brachial plexus block:a comparative study with nerve stimulator-guided method[J].Chang Gung Med J, 2005,28(6):396.

[12] Neuburger M,Kaiser H,Rembold-Schuster I,et al.Verti2 cal infraclavicular brachial-plexus blockade.A clinical study of reliability of a new method for plexus anesthesia of the up2 per extremity[J].Anaesthesist,1998,47(7):595.

[13] Fuzier R,Fourcade O,Pianezza A,et al.A comparison be2 tween double-injection axillary brachial plexus block and midhumeral block for emergency upper limb surgery[J]. Anesth Analg,2006,102(6):1856.

[14] Trehan V,Srivastava U,Kumar A,et al.Comparison of two approaches of infraclavicular brachial plexus block for or2 thopaedic surgery below mid- humerus[J]. Indian J Anaesth,2010,54(3):210.

[15] Handoll H H,Koscielniak-Nielsen Z J.Single,double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand,wrist or forearm surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,25(1):CD003842.

[16] Hu P,Harmon D,Frizelle H.Patient comfort during regional anesthesia[J].J Clin Anesth,2007,19(1):67.

[17] Vester-Andersen T,Husum B,Lindeburg T,et al. Perivascular axillary block IV:blockade following 40,50 or 60 ml of mepivacaine 1%with adrenaline[J].Acta Anaesthe2 siol Scand,1984,28(1):99.

[18] Neuburger M,Kaiser H,Uhl M.Biometric data on risk of pneumothorax from vertical infraclavicular brachial plexus block.A magnetic resonance imaging study[J].Anaesthesist, 2001,50(7):511.