留置中心靜脈導管腹水引流治療中重度卵巢過度刺激綜合征合并張力性腹水的臨床應用

王莉云,黨小紅

(青海省人民醫院生殖中心,青海西寧,810007)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術治療過程中的主要并發癥,是外源性促性腺激素控制性超排卵(COH)及誘導排卵過程中的醫源性疾病,它引起腹腔、胸腔積液,影響呼吸、循環、凝血系統功能,嚴重者危及生命[1]。一般接受控制性超排卵的患者中度OHSS發生率為3%～6%,重度OHSS發生率為0.1%～2.0%[2]。腹水引流是治療中重度OHSS張力性腹水患者緩解癥狀與體征的有效辦法。既往對OHSS張力性腹水患者采用多次穿刺引流腹水或腹水超濾后自體回輸的方法,患者依從性差。本中心自2009年起至今采用中心靜脈導管(CVC)留置引流中重度OHSS張力性腹水患者10例,取得了良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

將2009年1月—2011年6月在本中心接受控制性超排卵體外受精-胚胎移植(IVF－ET)助孕后發生中重度OHSS合并張力性腹水患者10例為置管組,年齡25～35歲,平均(30.7± 3.37)歲,體質量指數(BMI)18.2～23.4 kg/m2,平均(20.61±1.64)kg/m2;其中原發不孕4例,繼發不孕6例;輸卵管因素4例,多囊卵巢綜合征3例,男性因素3例;腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,其中7例臨床妊娠,3例生化妊娠。將2004年6月—2008年12月在本中心接受控制性超排卵IVF－ET助孕后發生中重度OHSS合并張力性腹水患者 15例為對照組,年齡26～37歲,平均(31.13±4.19)歲,BMI17.8～22.9 kg/m2,平均(21.71±1.51)kg/m2;其中原發不孕6例,繼發不孕9例;輸卵管因素6例,多囊卵巢綜合征4例,男性因素5例;腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,其中8例患者臨床妊娠,4例患者生化妊娠,3例患者未妊娠。OHSS分類按照 Golan分類法,分為3度5級[3]。本研究患者均為中重度患者,腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,臨床癥狀出現于控制性超排卵后9～18 d。

1.2 方法

置管組在對癥、擴容治療的同時采用CVC腹腔留置腹水引流。導管型號 :單腔1 6 Ga× 20 cm,導管直徑為1.7 mm。操作方法:患者排空膀胱取半臥位,取右下腹髂前上棘與臍連線中外1/3交點處為穿刺點(或超聲定位穿刺點),常規消毒、鋪巾等嚴格無菌技術操作,用2%利多卡因局麻后,取導引穿刺針進針至腹腔,放入導絲后,拔出穿刺針,一般不需擴管,置入導管約12 cm左右,注意導管不易置入過深,以免導管在腹腔內扭曲,至引流腹水不暢;拔導絲后導管外接引流袋(采用1 mL無菌空針管作為引流袋和導管間連體)引流腹水,用無菌透明腹部貼膜固定導管于腹壁,引流后關閉導管尾部接肝素帽。首次引流腹水量約2 500～4 000 mL,平均3 500 mL;此后根據患者癥狀及尿量決定引流時間,間隔時間1～6 d,平均3.3 d,引流次數3～5次,平均3.7次;導管留置時間6～16 d,平均10.5 d;患者進入恢復期病程為8～14 d,平均10.6 d;對照組亦在對癥、擴容治療同時采用傳統多次腹腔穿刺引流腹水。

比較置管組治療前、后患者紅細胞壓積(HCT)、24 h尿量、體重、腹圍變化指標;以及2組間紅細胞壓積、24 h尿量、體重、腹圍變化指標及2組間總腹水引流量、引流次數、病程。

2 結 果

2.1 2組治療結果

置管組均一次置管成功,腹水引流后患者腹脹、呼吸困難、納差等臨床癥狀明顯緩解。置管組治療后HCT、體質量、腹圍較治療前顯著下降, 24 h尿量顯著增加(P<0.01)。見表1、表2。

表1 治療6周、12周后2組應變率、左心室Tei指數比較(n=60,±s)

表1 治療6周、12周后2組應變率、左心室Tei指數比較(n=60,±s)

與本組治療前比較,3 3P<0.01;與對照組比較,#P<0.05。

HCT/%24 h尿量/mL 體質量/kg 腹圍/cm組別 治療前 治療2 d 治療前 治療后 治療前 治療5 d 治療前 治療5 d置管組(n=10) 46.43±2.87 40.44±1.293 3 890.20±275.42 2 040.52±153.513 3 59.26±7.80 53.16±7.183 3 90.69±3.47 84.65±3.253 3#對照組(n=15) 45.29±2.53 41.47±1.26 950.11±168.82 1 770.10±200.22 57.68±7.77 54.21±7.29 89.81±2.54 87.72±2.55

表2 2組治療指標對比(±s)

表2 2組治療指標對比(±s)

與對照組比較,3 3P<0.01。

組別 n 治療5 d腹水引流量/mL引流次數(次) 病程/d置管組 10 5 575.15±1577.493 3 3.72±0.823 3 10.61±2.22對照組 15 3 966.67±1261.89 2.81±0.68 11.42±2.26

2.2 置管組并發癥及隨訪

10例患者中1例(10.00%)出現穿刺點皮膚輕度紅腫,但無膿腫及發熱;1例(10.00%)拔管后穿刺孔積液滲漏,經加壓包扎后1天滲漏停止;無其他并發癥。隨訪10例患者,7例(70.00%)臨床妊娠,3例(30.00%)生化妊娠;之后6例(60.00%)分娩,臨床妊娠者中1例(14.29%)早期流產。

3 討 論

OHSS是在 IVF－ET過程中最嚴重的并發癥,為自限性疾病,其發病機理為:人絨毛膜促性腺激素(HCG)促使多個卵泡產生,使卵巢增大,分泌大量甾體激素;同時HCG促使卵巢分泌血管活性物質,這些活性物質相互作用,引起血管通透性增高,導致OHSS[4]。對于中重度OHSS合并張力性腹水患者,腹水引流是改善癥狀和體征的有效方法,其優點在于:①減少痛苦、避免情緒障礙,使患者樹立信心、積極配合治療、安全度過危險期,預后良好;②腹水引流降低了腹壓和腎動脈血流的阻力,可致尿量生成增加[5];③腹水引流降低了腹壓,減輕了張力性腹水對胃腸管道的擠壓,改善患者食欲,促進患者主動補充蛋白質及湯汁,促進康復。

本中心采用CVC腹腔留置引流腹水,其優勢在于:①OHSS患者病程長、腹水增長快,需多次引流,而CVC組織相容性好,可長期留置,減少了反復腹穿或反復經陰道穿刺相關的并發癥如感染、出血等,減少患者痛苦,使患者易于接受,依從性好;②CVC管徑細、密封性好、易于固定、操作方便;③可靈活控制引流量和引流速度,引流效果好、并發癥少;④引流導管末端可置于腹腔深部,引流更加徹底;⑤導管細小,置管時不需皮膚切口、微創、不易感染、術后愈合快、夾管方便、夾管后患者可自由活動、一般狀況好者可不住院。本研究中置管組治療后患者腹脹、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善,治療后HCT、體重、腹圍顯著下降、24 h尿量顯著增加;且在腹腔內留置CVC可以隨時進行引流治療,引流時患者體位不受限制,可以攜帶引流袋活動,放液速度緩慢時間可達數小時,縮短引流間隔,增加引流次數,引流時腹腔壓力不會在短時間內出現太大變化,從而有效地減少腹腔穿刺引流術的不良反應發生[6]。且本研究中,治療5 d置管組較對照組腹圍顯著縮小、總腹水引流量及總腹水引流次數顯著增加,以上均促進患者康復使總病程較對照組有縮短。

采用CVC腹腔留置腹水引流亦存在以下問題:①留置時間:國內研究報道[7]CVC腹腔留置可以保留6～13 d,國外文獻報道最長放置時間為18個月[8],因OHSS為自限性疾病,病程多在10～14 d后緩解,本組導管留置時間為6～16 d。②感染:有研究證實[9],與只使用無菌手套和小單比,完善的預防機制可以降低導管性相關感染的發生率,另有報道提示[10],導管合成材料可以影響微生物的附著聚氨酯和硅膠類導管質地柔軟、表面光滑、組織相容性好、抵抗病原菌附著能力強。本中心使用的CVC材料即為聚氨酯,且置管時嚴格無菌操作及每次引流時采用新的1 mL無菌空針作為引流袋和導管間連接體、引流后均更換肝素帽,本研究10例患者均未發生感染。

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