以手握取代止血帶小兒靜脈穿刺探討

陳秀梅 王志英

山東威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東威海 264200

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1—12月住院需要靜脈輸液的新生兒140例，年齡自出生至生后28 d，其中由產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入的新生兒 96例（年齡：出生后 30 min～3 d），門診收住院 44例（年齡 4～28 d）。病種包括新生兒窒息、早產(chǎn)兒、新生兒胎糞吸入綜合癥、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、肺透明膜病、新生兒肺炎、高膽紅素血癥等，急危重患兒44例。

1.2 方法

材料選擇一次性使用留置針（Y型）24G。

采用雙人輔助穿刺法。兩種方法：一種是助手握住患兒手、足腕部以使血管充盈，又起到固定肢體的作用，手稍向上用力，又可幫助繃緊皮膚，固定拉直血管，使穿刺易于成功，利于外套管的送入。見回血后穿刺者又手直接向外退出針芯，助手同時一手送入外套管（一手仍在固定中），外套管送人成功后，助手放松握著的手，但不完全放開，以協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體利于穿刺者固定留置針。另一種是助手雙手分別握住穿刺部位上下端，雙手對穿刺部位皮膚進行按摩，不要拍打，疼痛可使血管收縮。一只手先握住上端握松幾次，以利于血管充盈，再握住上端，另一只手握住下端，兩手配合繃緊穿刺處皮膚，要充分暴露穿刺處，穿刺者常規(guī)消毒皮膚右手持針柄以穿刺，我們認為進針角度以40～45°最好，這樣減少針尖切皮面積，減輕疼痛，減少進針阻力，針尖部進入皮膚后迅速下壓針體以20～15°角進入血管，（有報道：45°角進針成功率最高，60°角進針疼痛最小。）見回血后左手送人外套管，右手退出針芯。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果判斷

一次進針成功為一針成功，退針或重新穿刺為非一次成功。行淺靜脈留置針術(shù)380例次，一次成功361例次，一次穿刺成功率 95%，見表 1。

表1 穿刺結(jié)果[n(%)]

2.2 失敗原因

進針過深刺穿血管、方向掌握不好、回血后送管失敗、分離針芯時刺穿血管或脫出血管、血管短選擇進針位置距血管太近、病情危重微循環(huán)障礙靜脈留置失敗改用普通頭皮針足背靜脈穿刺1例。

3 討論

靜脈留置針能確保輸液通暢，用藥及時，可保護靜脈，減少因反復(fù)穿刺造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道通暢，利于搶救和治療[1]。減少了重新穿刺的機率，減輕了患兒的痛苦，也減輕了家長的心理負擔。

取消止血帶而代之以手握法，避免患兒扎止血帶所致的不適，防止了松解止血帶時的作用力導(dǎo)致的穿刺針頭斜面滑脫出血管外，避免了操作者見回血時用左手協(xié)助送管固定患兒困難致送管失敗，提高成功率。

選擇頭皮靜脈輸液的患兒由于有助手配合約束患兒，患兒會恐懼、哭鬧、出汗多、掙扎動作大、不易固定，所以重新穿刺率高。而選擇四肢淺靜脈輸液的患兒，靜脈相對粗、直觀、易于固定，所以四肢靜脈輸液患兒穿刺成功率高。但應(yīng)用普通頭皮針靜脈輸液重新穿刺比例高，手背部為20.21%,足背部為11.11%[2]，且在窒息合并顱內(nèi)出血的患兒要保持安靜，為防止出血加重，盡量不要搬動患兒頭部[3]，不宜行頭皮靜脈穿刺，在嬰幼兒，尤其新生兒、早產(chǎn)兒、重癥患兒搶救時，在四肢淺靜脈留置靜脈留置針，及時建立靜脈通道，確保輸液通暢，具有實際意義。新生兒搶救中經(jīng)驗，前額部皮膚多青紫明顯，頭皮靜脈穿刺困難，更適宜選擇四肢淺靜脈。

雙扎止血帶法[4]不適于小兒，尤其是新生兒手足纖小，一根止血帶時局部出現(xiàn)發(fā)紅、甚或有皮膚出血點，手足下端很難再扎止血帶。助手分別握住穿刺肢體上下端時，起到雙止血帶使血管充盈的作用。

護士操作的熟練程度、技術(shù)水準是影響穿刺成功的因素[5]，由有經(jīng)驗心理素質(zhì)穩(wěn)定的高年資護士進行操作，提高了成功率。家長都希望由老護士為其做靜脈穿刺，但科室又需要培養(yǎng)新人，雙人操作時由兒科高年資護士做助手，能穩(wěn)定低年資護士與家長的情緒，并給予指導(dǎo)，起到以老帶新的效果。靜脈穿刺時的妥善固定是整個穿刺過程的重要環(huán)節(jié)，也是穿刺成功與否的重要因素，以手握患兒穿刺處上部也起到了良好的固定作用。

將止血帶取消，替換為手握血管上方，也可避免在穿刺困難時，止血帶結(jié)扎時間過長所致的下端青紫、皮膚出血點，穿刺中有時遇到未一次成功而在退出針時，可以放松握著的手，但不完全放開，再行握松幾次以促進血管充盈，然后再握住重新穿刺。壓脈帶要求一人一根，用后須用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30min，晾干備用，避免引起交叉感染。取消止血帶也減少了消毒的環(huán)節(jié)。

與報道常規(guī)應(yīng)用止血帶穿刺成功率無差異，與頭皮靜脈留置針輸液穿刺成功率相近[6]，但四肢靜脈穿刺較頭皮靜脈穿刺更易為家長所接受。問卷調(diào)查顯示96%家長選擇四肢靜脈。四肢靜脈相對較粗、直觀、易于固定。所以四肢靜脈穿刺成功率高[2]。

密切觀察。由于小兒不能表達自己的感受，自控能力差，肢體活動多，加之血管纖細，易發(fā)生液體外滲，在整個輸液過程中，尤其在更換液體時，都要密切注意輸液部位有無腫脹、發(fā)紅、針眼處漏液，尤其在新生兒、重癥患兒應(yīng)用輸液泵、微量泵控制輸液時，由于泵入的壓力，不像重力輸液時易于發(fā)現(xiàn)滴入不暢，在已有外滲的情況下，液體仍能進入而未報警，可導(dǎo)致液體外滲不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肢體腫脹，更應(yīng)仔細觀察。

此外，還有單人操作法，隨著此方法的日漸成熟，我們亦應(yīng)用于較大嬰幼兒，可由家長抱持小兒，在上肢穿刺時，小兒可取坐位，坐位小兒更易接受，家長一側(cè)手臂環(huán)繞扶持在小兒胸部并以手握住穿刺側(cè)肘部，另一手握住手腕部（距穿刺處10 cm），既起到固定作用，還減輕了小兒的恐懼。向心、離心穿刺均可。下肢穿刺時，小兒亦可取坐位，家長一手握住小兒足腕部，其余同上肢穿刺法。在行下肢小隱靜脈穿刺時建議離心穿刺，血管在足踝部凸起部位，向心穿刺時行進是由低處向高處，極易刺破血管，或送管困難，致穿刺失敗。外套管處在關(guān)節(jié)處，小兒活動時易打折，輸液不暢。而離心穿刺時進針處在踝關(guān)節(jié)以上，易于繃緊皮膚，也易于將針坐固定在足腕部。由于留置針體位于足腕部不易活動處，故不易打折。坐位行穿刺較之躺臥可減輕患兒的恐懼感。

如何提高小兒靜脈穿刺成功率，提高滿意度，是兒科護理工作的重要環(huán)節(jié)，探索總結(jié)經(jīng)驗，護士要善于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，隨著靜脈留置針的應(yīng)用，兒科靜脈輸液負擔較前減輕，但相對于頭皮針，留置針的穿刺難度也有增加，通過此種方法，提高了穿刺成功率，使?jié)M意度得到了提高，也有利于新人的培養(yǎng)，減輕了患兒的痛苦，為治療、搶救提供了必要的條件。

[1]李小寒，尚小梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：288.[2]白翠云,肖鳳英.影響小兒靜脈輸液成功的因素分析[J].國際護理學(xué)雜志，2006，25（10）：800-802.

[3]高月琴,王維清.新生兒窒息的搶救及護理體會[J].國際護理學(xué)雜志，2006,25(12)：1015-1016.

[4]呂燕.淺靜脈穿刺雙止血帶結(jié)扎法的臨床觀察[J].護理學(xué)雜志，2004,19(17):13.

[5]白翠云,肖鳳英.影響小兒靜脈輸液成功的因素分析[J].國際護理學(xué)雜志，2006，25（10）：36-38.

[6]湯文決.系統(tǒng)培訓(xùn)在小兒淺靜脈留置術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護理，2006,9（21 下）：1993-1994.

[7]馬維潤.改進手背淺靜脈穿刺方法的效果觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2006,15(3)：205-206.