淺談臨床檢驗基礎教學在高職生可持續發展能力培養中的作用

張士化，徐堅強，汪文娟，徐亞君，張國南

（1.寧波天一職業技術學院，浙江 寧波 315104；2.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江 寧波 315040）

可持續發展的本質是人的全面、持續發展[1]，是新時代高等教育培養可持續發展人才的根本指導方針，作為培養就業大軍的高等職業院校肩負著培養學生可持續發展能力的重大責任。專業知識和技能作為高職生可持續發展能力的重要方面，一直被用人單位和學校所看重，對這種能力的培養主要通過教學活動來實現。臨床檢驗基礎作為高職高專醫學檢驗技術專業的核心課程，在基于工作任務、基于職業素質培養、基于問題等新的教學模式及學生價值取向（重專業技能）雙重作用下，出現學生專業技能扎實，但知識水平和學習能力過于低下，普遍缺乏提出問題、分析問題和解決問題能力的現狀。畢業頂崗實習時，與本科生相比，高職生的這一劣勢更加明顯。為了培養學生的可持續發展能力，國內專家、學者提出了多種對策、建議和改革途徑[2～4]，但筆者認為教學環節的作用仍十分重要，所謂教學相長，就蘊含著其中的道理。下面，筆者通過幾個實例來談談臨床檢驗基礎課程教學在培養高職醫學檢驗技術專業學生可持續發展能力中的作用。

1 血片制作

一張良好的血片要求：（1）厚薄適宜；（2）頭、體、尾分明；（3）細胞分布均勻；（4）邊緣整齊；（5）血膜與載玻片的兩邊和兩端分別留有一定的空隙（0.3cm和1.5cm）；（6）血膜長度占載玻片的2/3左右。然而，常用作推片的凹玻片的寬度和載玻片一樣，因此，學生在血片制備與染色實驗中，即使手法嫻熟也很難將載玻片兩側的空隙留出來。如何解決這一難題呢？這時，可以先要求學生動腦筋思考，然后教師加以引導，分析產生該難題的原因——推片和載玻片同等寬度，并進而提出解決的方法——可將推片的兩銳角用鑷子各掰掉約1m m，使推片寬度較載玻片窄2～3m m，然后在油石上平磨光滑[5]，再用標準的手法就可制備出兩側留有空隙的良好血膜。如此，既能解決學生在制片過程中遇到的實際問題，又能促進學生思考、解決問題能力和創新思維能力的提高。

2 異型淋巴細胞

病毒或過敏原等的刺激，可使淋巴細胞增生，外周血淋巴細胞增生并發生異常形態變化，稱為異型淋巴細胞或“Downey”細胞。“Downey”細胞按形態特征可分為以下3型：Ⅰ型（空泡型或漿細胞型），Ⅱ型（不規則型或單核細胞型），Ⅲ型（幼稚型或未成熟細胞型）[6]。例如，傳染性單核細胞增多癥（I M）即是E B病毒（EBV）感染引起的單核-巨噬細胞系統急性增生性疾病，外周血異型淋巴細胞大于10%，甚至達30%[7]。在白細胞分類計數實驗課中，連續幾級均有學生在血片中見到數量不等的異型淋巴細胞。此時，學生通常不明白這類細胞產生的原因，同時也不能確定該類細胞是何種白細胞。此時，教師就可詢問學生是否得過流感，并指出除傳染性單核細胞增多癥、流感外，其他如傳染性肝炎、麻疹、病毒性肺炎、百日咳樣綜合征、流行性出血熱以及最常見的普通感冒等病毒性疾病血片均可出現數量不等的異型淋巴細胞。為了讓學生牢固地掌握異型淋巴細胞這一教學難點，教師可將此類細胞示教于所有學生，并為學生講述該類細胞的特征。此外，為了培養學生的臨床診斷思維，教師可對該類血片進行分類（如2009級、2010級學生的外周血片的異型淋巴細胞率分別為4.5%和3.0%），并指出正常人群的血液中偶見異型淋巴細胞，只有當大量病毒感染等時異型淋巴細胞才會明顯升高，一般大于5%即有臨床意義，當升高幅度大于10%～20%時，對診斷更有價值[8]。通過此番分析、演示和闡述，較好地促進了學生對異型淋巴細胞的形態特征及其在臨床相關疾病的診斷和鑒別診斷中的價值的理解。

3 傳統手工法和儀器法Hb、MCV及MCH參考值

隨著檢驗醫學進入儀器時代，傳統的手工檢測項目如R b c（紅細胞）計數、H b（血紅蛋白）及H c t（紅細胞比容）測定等已被血細胞分析儀法所取代。因而，在學習每個檢測項目的參考值時需注意兩種檢測方法的區別。在H b測定的理論和實驗課中，學生均會識記教材和實驗指導中H b的生物參考區間，一般H b在成年男性為120～160g/L，成年女性為110～150g/L（手工法）。然而，檢驗醫學的工具書中時常會見到“Hb在成年男性為140～180g/L，成年女性為 115～155g/L（儀器法）”的表述[5]。在貧血的形態學分類中，臨床檢驗基礎課程中表述的紅細胞的平均值M C V和M C H參考區間分別為82～92f l和27～31p g（手工法）；《血液學檢驗》教材中則分別為80～100f l和27～34p g（儀器法）。以上這些參考區間數值的不同是教材編寫過程中出現的失誤，還是其他原因造成的呢？因教材未注明是手工法還是儀器法，故我們可以讓學生思考有沒有同一檢測項目參考值不同的可能性。如果有，是什么原因導致的？進而，教師可以為學生解開疑惑，即同一檢測項目的參考值不同是因為檢測方法不同以及地區差異所致。教學中，通過指出這些指標參考值的差異，一方面可以幫助學生理解手工法和儀器法的方法學不同，強化學生對于檢驗方法學的選擇和評價能力，同時也能幫助他們形成理論聯系實際的工作作風。

4 ABO血型正、反定型

標準的A B O血型定型必須包括正定型（即用標準抗A、抗B、抗AB血清做紅細胞定型）和反定型（即用標準A、B、O型紅細胞做血清定型）。兩者定型結果可相互驗證，使血型鑒定結果更加準確，用反定型復查可彌補正定型的不足，當正、反定型結果出現不一致時，易于發現和糾正血型錯誤檢驗。學生在進行ABO血型鑒定實驗時，通常是先做正定型鑒定，再做反定型鑒定。在正定型實驗中，學生通常按照實驗步驟使用教師事先提供的商品化標準抗A、抗B血清進行操作，操作完畢直接進入反定型鑒定，幾乎沒有學生會去尋找O型血的同學血清（即抗A B血清）并二次進行正定型鑒定操作。此時，教師可讓學生思考這樣操作是否穩妥，有沒有可能會誤定血型。然后，教師舉出臨床輸血工作中進行血型正定型鑒定時因未使用抗AB血清而將弱A亞型誤定為O型的案例，既引起學生對于因血型鑒定錯誤而引起的重大輸血事故的思考，也可促進其形成縝密、認真負責的工作態度。此外，免疫學知識揭示出紅細胞表面的抗原抗體復合物在結合并激活補體后會引起溶血，因此，在聯合使用抗A、抗B及學生來源的抗A B血清進行二次血型鑒定時，也可讓學生思考抗A B血清中補體的滅活與否對鑒定結果的影響，并通過實驗進行驗證。通過思考、動手操作，讓學生了解專業課程之間的有機聯系，牢固掌握專業知識和技能，同時激發其提問意識和科研意識。可以相信，經過大量類似的訓練，學生這方面能力必會有質的提高，從而進一步增強學生的綜合素質。

5 Rh血型不合新生兒溶血病

在血型與輸血這一章節中，經過Rh血型的理論學習和實驗操作，學生知道了Rh血型系統是紅細胞血型中最復雜的一個系統，其重要性僅次于ABO血型系統。此外，也知道R h血型不合新生兒溶血病（HDN）中，以D抗原不合最為多見，臨床表現也最嚴重，該病一般在第二胎以后發生，且多為Rh陰性的母親孕育了R h陽性的胎兒引起等基礎知識。然而，在臨床實際工作中，R h血型不合HDN的發病情況異常復雜。此時，教師就可引出一系列問題，譬如，Rh血型不合HDN可發生在第一胎嗎？Rh陽性母親在妊娠時是否一定不會發生HDN？Rh陰性母子血型不合時是否可以不發生HDN？等，以引起學生對于Rh血型不合HDN的全面思考。課后，可讓學生通過檢索大量文獻學習、分析、總結、制作PPT課件，然后分組上臺講解。如此，既可讓學生了解錯綜復雜的臨床病例，又有助于學生自學能力和科研意識的提高。

6 尿沉渣中的六邊形尿酸結晶和胱氨酸結晶

一直以來，形態學檢驗始終是臨床檢驗基礎課程教學中的難點。如在尿液有形成分檢查實驗課中，學生一般只會接觸到比較典型的尿酸結晶。那么，如何區別尿沉渣中的六邊形尿酸結晶和胱氨酸結晶呢？此時，可先讓學生思考并回答，教師再從形態特征方面對兩種結晶進行比較：尿酸結晶形態呈多樣化，常見的有三棱形、斜方形、啞鈴型、菱形、蝴蝶形（花瓣形）、針形、木楔形、立方體形、四邊形、六邊形、腰鼓形、X形及不規則形等多種形態，且大小不一[9]，常有色（黃或微黃），較厚，大多單個分布，尿中出現該結晶一般無臨床意義。而胱氨酸結晶是蛋白質分解代謝的產物，形態比較一致，均為無色六邊形，較薄，邊長可不等長，邊緣清晰，折光性強，可上下重疊排列或單獨出現，該結晶出現在尿中具有病理診斷價值。之后，可詢問學生有哪些常用試驗可以鑒別兩種結晶？不溶于乙酸或鹽酸，加氨水形成尿酸胺結晶者為尿酸結晶。不溶于乙酸而溶于鹽酸，加氨水迅速溶解，再加乙酸后結晶重新出現；胱氨酸試驗陽性者為胱氨酸結晶。通過形態特征和鑒定試驗的比較，既可加強學生對尿液結晶知識的理解，又向學生揭示了臨床尿沉渣檢驗工作的復雜性（尿酸結晶形態多樣化），引導他們形成理論聯系實際的工作作風，在臨床實踐中不斷豐富專業知識和技能。

以上僅僅是臨床檢驗基礎課程教學中幾個常見的實例。通過這些實例，我們可以在教學中培養學生的多種能力，如思考、解決問題能力，創新思維能力，臨床診斷思維能力，檢驗方法學的選擇和評價能力，自學能力和科研意識以及縝密、認真負責的工作態度，理論聯系實際的工作作風，而這些正是學生可持續發展能力中不可或缺的組成部分。在整個課程的學習中，教師要善于引導學生發現問題，督促其積極思考，鼓勵其大膽地、創造性地解決問題，把培養學生的可持續發展能力落實在日常教學中。只有這樣，學生的專業知識和技能才能真正滿足就業崗位的要求，最終實現學生的可持續發展。

[1]張興國.可持續發展與人的主體地位[J].北京大學學報：哲學社會科學版，2003，40（2）:27-32.

[2]胡云斗.如何培養高職院校學生的可持續發展能力[J].中國職業技術教育，2007（32）:41-42.

[3]楊麗彬，蘆凈，劉愛云.高職生可持續發展能力培養的調查與思考[J].職業，2010（21）:167-169.

[4]羅合春.試論生物醫藥類高職學生可持續發展能力的培養[J].黑龍江高教研究，2011（7）:105-107.

[5]劉志潔，黃文源，劉方文.臨床血液學及細胞學圖譜[M].北京：科學出版社，2006.

[6]侯振江.血液學檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2010.

[7]劉曉紅.小兒傳染性單核細胞增多癥[J].中國醫刊，2008，43（4）:62-64.

[8]鄭嵐.外周血異型淋巴細胞檢測的臨床意義[J].蚌埠醫學院學報，2010，35（5）:516-517.

[9]張時民.實用尿液有形成分分析技術[M].北京：人民衛生出版社，2008.■