臨床路徑在國內應用現狀的探討

杜 旦，崔 琦，楊秋竹，陳振國，王建民

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

隨著醫學科技的發展，人口老齡化和公眾對醫療需求的增加以及衛生資源的減少，醫療費用快速攀升已成為各國面臨的嚴重問題。有研究表明，我國居民醫療費用的增長速度快于國內生產總值的增長速度[1]。因此，如何有效控制醫療費用的過快增長是當前我國衛生政策關注的重點之一。而臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種新的質量效益型醫療管理模式，它的實施將給醫院的可持續發展帶來機遇和挑戰。因其具有“降低平均住院日，控制醫療費用，規范診療行為，提高醫療服務質量”等特點，目前在國內被推廣應用[2]。

1 基本概念

自20世紀80年代美國開始研究、發展和運用臨床路徑至今，已有近30年的歷史。隨著醫療環境的改變，臨床路徑在定義和學術上也發生了諸多變化，目前普遍接受的對于臨床路徑的定義為：經過概念分析方法，De BleserL[3]得出：臨床路徑是局限于在一個規定的時期內對一組有明確入選標準的病人治療過程進行管理的一種方法；是臨床醫師、護士及支持臨床醫療服務的各專業技術人員共同合作進行質量控制所做的最適宜、有順序性和時限要求的臨床治療[4，5]，最終起到規范醫療行為，改良醫療品質，減少臨床變異，降低醫療成本，提高醫療質量的作用。

其關鍵要素是：（1）選擇一些發病率高、費用多、臨床變異較少的病種，由不同專業背景人員合作，根據可獲得的最佳臨床證據，制定統一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護理程序。

（2）將這個程序依據病人住院天數書面化、表格化，強化醫療提供者之間的一致性、連續性。

（3）個案管理者（醫師或經過訓練的護士）在表格上依時間順序用符號或簡短注釋記錄診療處置過程，保證在最短的時間用最有效的方式，快速完成最重要的處置。

（4）臨床路徑是確保病人得到最基本的醫療照顧，并非限制病人得到個別性照顧。當發生和預期結果不一致即發生變異時，可以改變診療措施，并做詳細記錄。分析變異是改進臨床路徑的寶貴資料。

（5）臨床路徑要根據醫學科技的發展，新的臨床證據，以及實施中的變異分析，不斷修訂和改進、制定適合更多病人需要的臨床路徑，保證醫療質量的持續改進。

（6）因為各醫院的主客觀條件不同，需結合本院的情況做適當修正，才能發展出適合自己的臨床路徑。

（7）醫院除制定醫護人員使用的臨床路徑外，還要制定適于向病人說明的臨床路徑，以爭取得到病人的合作。同時，這也是一種健康教育的有效手段，借以提高病人的滿意度。

2 發展歷程

20世紀60年代美國人均醫療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲，提高衛生資源的利用率，1983年10月1日，對政府支付的老年醫療保險和貧困醫療補助實施了以診斷相關分組（DRGs）即按資源消耗進行病例分類的病例組合方案[6，7]為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）[8]，即同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。這樣醫院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫院才能盈利，否則醫院就會虧損。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（NEMC）的護士Karen Zander第一個運用源于工業界通過對生產線上主要關鍵階段的管理，達到產品促進的理論，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫院的急救護理，這種方法被證實既可縮短住院天數、節約護理費用，又可收到預期的治療效果[9]。N E M C是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫院。到20世紀90年代初，該模式受到了美國醫學界的重視并被諸多醫療機構應用，其研究和應用逐步走向成熟階段[10，11]。突破了單一的外科手術病種的限制，從急性病向慢性病，從單純醫院臨床科室執行向醫院各科室協同配合，從院內醫療服務向社區醫療服務擴展。目前，臨床路徑已被英國、法國、德國、加拿大及日本等國引進，并在不斷更新、完善，加以應用[12]。

3 國內應用現狀

最早臺灣長庚醫院中心在1995年2月應用了經尿道前列腺切除術的臨床路徑[13]。大陸于1996年第一次引入臨床路徑的概念，2002年在北京召開了“臨床路徑研討會”，2010年，我國開始推進公立醫院改革試點工作，臨床路徑管理試點作為其中一項重要內容同時正式啟動，衛生部制定下發了22個專業112個病種的臨床路徑[14]，并在全國16個省（區、市）遴選了86家醫院啟動臨床路徑管理試點工作，目的在于提高診療效率、降低病人醫藥費用、轉變醫院管理模式，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度及體系。

近年來，許多醫療機構通過對此項工作的開展，探索出了一些針對某一種或幾種疾病實施臨床路徑的有效模式。四川大學華西醫院自臨床路徑工作開展至今，已涵蓋近40個病種，并取得了良好的效果；浙江省嘉興市第二醫院對膽囊切除手術實施臨床路徑；北京協和醫院則對肺炎、充血性心衰、陰道分娩開展了臨床路徑；北醫三院開展了起搏器植入和心梗的臨床路徑；針對兒童的相關疾病，如房間隔缺損、尿道下裂、闌尾炎等，湖南兒童醫院開展了相關的臨床路徑工作，并形成規模。在我國經濟欠發達省份臨床路徑的相關工作也在穩步推進，甘肅省衛生廳緊緊抓住臨床路徑管理試點的契機，根據本省的實際情況，逐步拓展試點的專業和病種，如甘肅省人民醫院由原來的2個病種擴大到6個病種，天水市第一人民醫院由原來的2個試點科室增加到5個科室，并且為了保證臨床路徑試點工作的有效進行，試點醫院加強了臨床路徑組織制度的建設。

隨著臨床路徑工作在全國范圍內的開展，其應用范圍明顯擴大，已突破了原有病種的局限性，涵蓋領域廣泛：如心臟術后[15]室間隔缺損修補圍術期的應用[16]，兒童股骨骨折、椎骨形成術、乳腺癌手術、輸尿管鏡手術、全子宮切除手術、剖宮產術、前列腺良性增生手術、腹腔鏡膽囊摘除術、腎穿刺活檢、膽總管結石ERCP術、甲狀腺腫瘤手術、唇腭裂成形術、扁桃體切除術等的臨床路徑流程，也有如慢性病、心血管病的臨床路徑流程[17～20]。

雖然目前在衛生部的組織下在全國范圍內開展了臨床路徑試點工作，但臨床路徑的相關性研究卻處于初始階段，尚未形成完整的臨床路徑的醫療理論體系，因此，伴隨著社會經濟的發展和醫療保險工作的逐步改革，有關臨床路徑的進一步研究將顯得十分迫切。

4 存在的突出問題

（1）醫院管理層對于臨床路徑的認識不足。由于在國內臨床路徑作為一種全新的管理模式，尚處于發展階段，而目前醫院管理者的管理理念落后，沒有深入研究臨床路徑的潛在價值，對該項工作的開展不夠重視。

（2）對臨床路徑實施過程中存在的個體化治療與標準化治療的潛在矛盾關注不夠。在實際的臨床工作中，針對某些疾病病人的治療遵循個體化原則，但目前實施的臨床路徑工作出現方案過于僵化，診療過程相對簡單，執行過程存在機械化的傾向，并存在限制醫務人員臨床思維和創新能力的可能。

（3）納入臨床路徑的病種相對簡單，涵蓋范圍具有一定的局限性。臨床路徑雖然自國外第一次運用至今已有近30年的歷史，但國內開展臨床路徑工作的醫療機構仍沿用早期的模式，納入病種主要以手術治療的外科疾病為主。

（4）目前國內有關臨床路徑的研究大多停留在宏觀層面，對于微觀領域的研究嚴重不足。國內對于臨床路徑的研究多涉及一些路徑實施的綱領性措施，而且效果評價主要以平均住院日為主，缺乏對醫療機構中具體問題的分析和橫向及縱向的對比性研究。

（5）具體實施臨床路徑的醫務人員對于臨床路徑的相關理論知識掌握較少。由于臨床路徑的實施，為醫務人員的自主性帶來了一些制約因素，使醫務人員對于臨床路徑實施在認識上有一定的誤區，從而影響其學習臨床路徑相關知識的積極性。

（6）納入臨床路徑的病人對于標準化治療的認知存在誤區。由于對開展和實施臨床路徑的積極作用宣傳不夠和通常講求的個體化治療，致使病人對于將其納入臨床路徑產生一定的抵觸情緒。

5 討論

5.1 控制醫療成本

臨床路徑可為醫療成本核算提供客觀依據。根據臨床路徑的標準流程，醫生可較快地開出各類檢查項目，通過減少不必要的醫療行為，控制病人就醫成本；通過各醫技科室與病房的密切配合，縮短檢查所需時間，且加強了醫護人員與醫技科室的聯系；通過簡單的臨床記錄方式，減少醫務人員的工作時間，提高工作效率；達到減少住院天數及住院費用，降低醫療成本，進而促進醫院資源有效利用的目的。

5.2 促進質量持續改進

在病人住院期間，臨床路徑實施者（醫師或護士）每天監測病人病情，以路徑為標準，記錄臨床變異及其原因，以便及時采取相應措施。

5.3 促進多學科發展，提高醫療品質

通過臨床路徑管理可制訂標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃，確定合理的住院天數及其相關檢查與治療項目，減少病人住院期間因醫護人員治療程序和方法的不同而導致療效的不同。參與臨床路徑的醫護人員都能預先知道治療護理流程，相互協調，達成共識，及早發現問題，及時進行干預。所有人員都能隨時了解到病人的病情變化、治療護理和檢查結果，無論誰接管病人，處理起來都會得心應手。臨床路徑是一種跨學科的全方位管理模式，具有連續性、合作性、全方位性的特點，能促使醫務人員充分發揮團隊精神，滿足不同層次病人的需要，以整體的診治護理帶動整體醫療的發展。

5.4 增加透明度，減少糾紛

醫學是一門專業性很強的學科，非醫務人員對疾病知識不太了解，形成的醫患關系常以病人被動接受為主。隨著經濟水平的提高，人們不再滿足于這種被動消費的局面，對醫療提出了透明消費的要求。臨床路徑正好滿足這種要求，診治過程清楚、可預見，讓醫務人員對病人及其家屬提出的問題都能給予滿意的答復，促進了醫護人員與病人及其家屬的相互理解，從而提高病人的滿意度，最大限度地減少了醫患糾紛的發生。

5.5 規范醫療記錄

臨床路徑的文本版一般以時間為序，列出了同種疾病的共同診療步驟，它的制定具有規范性，實施后只需做簡單的記錄，不必重復書寫，減少了醫務人員間接診療護理病人的時間，增加了直接醫療時間，充分體現了以病人為中心的服務宗旨。

5.6 便于健康教育的實施

臨床路徑有利于病人及其家屬對疾病的了解，也是健康教育的重要內容，而且文字性的東西能給病人留下深刻印象，提高健康教育的成效。它還可以作為學習的資料，有利于對新進人員的培養。

臨床路徑這種有效的醫療管理方式在國外已取得了顯著成效，目前雖已經在全國展開了臨床路徑試點工作，但仍處于探索和發展階段。臨床路徑作為一種醫療質量管理的新模式，其在臨床實踐中的優勢會逐漸凸顯，并得到很好的發展和運用。

[1]徐凌中，邴媛媛，柳麗華.衛生籌資政策對公平性的影響[J].中華醫院管理雜志，2001（17）：268-271.

[2]張正華，高居中.實施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫院管理雜志，2002,18（9）：513-515.

[3]De Bleser L，Depreitere R，De Waele K.Defining pathways[J].J Nurs Manag，2006，14（7）：553-563.

[4]Hunter B，Segrott J.Remapping client journeys and professional idengtities：Areviewoftheliterature on clinical pathways[J].Int J Nurs Stud，2008，51（6）：608-625.

[5]楊凱平，李明，徐紅，等.采用臨床路徑管理提高患者滿意度研究[J].人民軍醫，2008，51（6）：380-382.

[6]武廣華.DRGs的發展及我國的相關研究[J].中國醫院管理，2007，27（7）：10-12.

[7]徐長妍，于雙成，遲寶榮.單病種限額付費挑戰醫院管理模式[J].中國醫院管理，2007，27（7）：5-7.

[8]張紅雁，董軍.臨床途徑在醫院管理中的應用[J].國外醫學分冊（醫院管理分冊），2001（3）：98-101.

[9]Dennis E，Weiland M D.Why Use Clinical Pathways Rather than Practice Guide Lines?[J].Am J Surg，1997（174）：592-594.

[10]王復蘇.醫院全面品質管理實施手冊[M].北京：民主與建設出版社，2002.

[11]Cheah T S.The Impact of Clinical Guidelines and Clinical Pathway on Medical Practice：Effectiveness and Medico-lgeal Aspects[J].Ann Acad Med Singapore，1998，27（4）：533-539.

[12]戴軍，陶紅兵，余瑤，等.臨床路徑醫療質量管理模式對醫療機構監管的意義與展望[J].中國醫院管理，2008，28（7）：14-15.

[13]張力斌.臨床路徑的組織實施[J].中國醫院管理雜志，2003，23（11）：23-24.

[14]中華人民共和國衛生部醫政司.22個專業112個病種臨床路徑合訂本[G].2009.

[15]張偉英.臨床路徑在心臟術后ICU監護中的應用[J].解放軍護理雜志，2003，18（5）：341-342.

[16]王曙紅.臨床路徑在房間隔缺損修補術病人中的應用[J].護理學雜志，2003，18（5）：341-342.

[17]劉慧.運用臨床路徑的形式進行慢性病病人自我管理[J].護理研究，2003，17（7A）：774-775.

[18]齊德廣.臨床路徑應用于剖腹產手術效果分析[J].中國醫院管理，2003，23（5）：341-342.

[19]張洪軍.對部分心血管疾病臨床路徑的探討[J].實用護理雜志，2003，19（5）：65.

[20]張帆.臨床路徑在我國醫院管理中的應用現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2004，20（7）：410-413.■