自制可吸收線網保脾手術37 例

苗 勇，晁志濤

隨著現代對脾臟功能的深入研究，保脾手術治療外傷性脾破裂越來越具有臨床意義。本研究回顧總結我院自2005－05 至2008－12 間以自制可吸收腸線網縛綁治療Ⅱ～Ⅲ級外傷性脾破裂37 例臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據2000 年天津全國脾外科會議通過的脾破裂全國分級統(tǒng)一標準［1］，選擇Ⅱ級及Ⅲ級病例共37 例，其中男27 例，女10 例，年齡21 ～45 歲，平均35 歲。本組均為腹部閉合傷，交通事故27 例，高處墜落6 例，鈍器傷4 例。合并多發(fā)肋骨骨折5 例，血氣胸3 例。輕度休克19 例，中度休克12 例，重度休克6 例。術前經B 超或彩超、CT 確診，腹腔診斷性穿刺陽性，Ⅱ級23 例，Ⅲ級14 例。

1.2 方法

1.2.1 材料 選擇醫(yī)用手術強生PDSII(聚對二氧環(huán)己酮)2－0 可吸收性合成線，決定行開腹手術時，于麻醉同步，根據術前B 超所報脾臟大小，由助手將可吸收線編織成網格約為1.0 cm×1.0 cm 的大小的網片，預留出足夠線長，以備打結用，編制器械為普通鉤針(可高壓消毒)，備用。

1.2.2 手術方法 全身麻醉，取左肋緣下或左經腹直肌切口，開腹探查，確定無空腔臟器破裂，打開胃結腸韌帶，探查無脾蒂損傷或脾動、靜主干脈損傷，脾體注射腎上腺素，使脾臟縮小，以細乳膠管阻斷脾蒂，最長時間30 min，游離脾周韌帶，使脾臟游離，保護脾蒂，托出脾體，檢查脾臟損傷程度。部分斷裂者，創(chuàng)口以止血紗布墊塞或明膠海綿填塞，間斷以可吸收線縫合斷端;單純破裂口內墊以止血紗布或明膠海綿。脾臟表面墊以止血紗布(用于大網膜較短或肥厚者，不易包裹脾臟者)或以大網膜包裹，將網片貼于脾臟表面，長軸對長軸，間斷解除脾蒂阻斷，逐一將線頭對端打結，觀察脾臟出血情況，打結做到松緊適度，以起到壓迫不出血為準。最后完全解除脾蒂阻斷，檢查脾臟有無出血，如有出血，給予相應段拉緊網片壓迫，涂以纖維蛋白膠，將脾放回脾窩，將網線與后腹膜面縫合固定幾針，以防脾扭轉，常規(guī)腹腔放置脾窩引流管，逐層關腹。術后患者放置重癥監(jiān)護病房，密切觀察至病情穩(wěn)定。

1.3 結果

本組37 例全部獲得治愈，無一例再手術，16 例出現術后中、高熱，經對癥治療3 ～5 d 后消退，脾窩引流管無活動性出血，3 ～5 d 拔管，平均拔管時間4 d，住院8 ～12 d，平均10 d。分別于術后2 周、1 個月、3 個月、6 個月復查B 超及CT，顯示脾臟形態(tài)完好，無包膜下血腫或脾膿腫，脾窩無積液。同時復查血常規(guī)、IgG、IgM、T 細胞亞群，補體C3、C4 均顯示正常。

2 討論

脾臟功能基礎研究顯示，脾臟具有非特異性免疫功能和特異性免疫功能［2］。脾臟分泌的Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一種促進吞噬作用、具有生物活性的肽激素，臨床上常把其作為脾功能和脾臟外科手術療效的特異性指標［3］。脾臟有造血、儲血、濾血的功能，因此，保留脾臟具有重要意義。隨著對脾臟功能的認識，對于脾外傷的手術由切除逐漸發(fā)展為部分脾切除和保脾手術。脾臟自身自凝能力強(脾內血小板含量占全身的1/3)易止血;其組織易生長性便于行脾移植;其組織韌性(內富含纖維結締組織)便于縫扎等特點為脾保留手術及操作的實施提供了組織學理論依據。醫(yī)療器械及醫(yī)療合成材料推陳出新，保障了脾保留手術及操作更加安全有效地實施，使脾保留手術及操作成為可能。關于可吸收網片包裹脾臟保脾手術的基礎研究，證明這種手術是可行和安全的［4］。本組術后IgG、IgM、補體C3、C4 水平均在正常范圍，可以表明行脾保留術后對保留脾臟免疫功能有重要價值。術后隨診復查B 超、CT 等檢查顯示脾實質均質，血供良好，形態(tài)無異常，標明保存的脾臟有活力及功能。

2.1 本術式的優(yōu)點 (1)單絲結構表面光滑圓順，克服了編織結構可吸收縫合線因表面磨擦系數大而導致縫合時易損傷組織的缺點;單絲結構在縫線材料上避免了細菌的棲身，消除了因縫線而引起的感染機會，分解代謝產物具有抑菌作用，相容性好，組織反應輕微，傷口組織和縫線緊密的對合，不存在細胞反應。通過降解吸收作用，術后180 d 內被機體完全吸收，分解成二氧化碳和水，排出體外，安全可靠［5］。(2)包裹脾臟能保持一定的張力，使脾裂傷處對合，利用壓迫止血的原理達到了完全止血的目的，并保證了脾臟的正常血供，也就保存了脾臟的功能。有破裂嚴重活動性出血的可填塞止血紗布或明膠海綿，再間斷縫合，達到了完全止血的目的。(3)價格相對低廉，減少了醫(yī)療費用。

2.2 采用該方法注意事項 (1)網片修補術是保脾手術多種術式較為重要的一種術式，術中應結合實際情況采取多種方法相結合措施，確?；颊呱踩?(2)術中先確定脾蒂血管無損傷、無斷裂，脾蒂置于網片中央小孔時不宜過緊，否則會造成脾組織缺血壞死;(3)對緊鄰脾門的創(chuàng)口縫合難度較大，此時，可在傷口內分別填塞大網膜和止血紗布，網孔間加壓打結，可取得止血目的;(4)對緊鄰脾門的損傷經網片修補后，術中應嚴密觀察15 min，確認止血徹底，方可關腹，反之，反之往往提示大血管損傷，應果斷采取部分切除或全脾切除;(5)外傷后延遲性脾破裂存在血腫、水腫和炎性反應，脾臟組織脆性增加，除行縫合修補外，可考慮追加網片加壓修補法;(6)對Ⅳ級脾破裂及病理性脾破裂，或伴有空腔臟器損傷或腹部開放性損傷，不考慮用本法;(7)材料選擇采用可吸收生物線，其組織相容性好且日后可吸收;(8)包裹修補后的脾臟放回原位后，網片與膈肌間要固定數針，以防術后發(fā)生脾蒂扭轉。

［1］ 姜洪池，趙憲琪. 關于發(fā)展我國脾臟外科的若干看法［J］. 中國實用外科雜志，2004，24(12):708－710.

［2］ 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1330－1332.

［3］ 張 牧，姜洪池. 保脾措施今日觀［J］. 中國實用外科雜志，2009，29(5):377－378.

［4］ Hodgson N C，Malthaner R A，Ostby T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure:a meta－analysis［J］. Ann surg，2000，231:436－442.

［5］ 陸 貝，倪 杰. 普迪思圈套可吸收線縫合腹部手術切口的臨床觀察［J］. 中華普通外科雜志，2007，22(10):787－788.