ALK+ 間變性大細胞淋巴瘤的臨床特征、病理學研究進展及治療策略

鄭愛青，穆海玉 綜述 梁克明 審校

對間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large－cell lymphoma，ALCL)的認識最初是基于其形態學特征和恒表達CD30，由Stein 等［1］在1985 年首先報道。現已明確ALCL 起源于T或null 淋巴細胞免疫表型。最新的WHO 分類中將ALCL 歸類于外周T 細胞淋巴瘤。40% ～60%的ALCL 患者有一個顯著的臨床病理學特征，即染色體t(2;5)(p23;q35)易位［2］。這一染色體易位誘導形成核磷酸蛋白－間變性淋巴瘤激酶(nucleophosmin–anaplastic lymphoma kinase，NPM－ALK)融合蛋白。NPM－ ALK 由于持續激活酪氨酸激酶ALK 而有顯著的致癌潛力。下面，主要介紹ALK+ALCL 的臨床特征和病理學研究進展。

1 臨床特征

ALCL 是一種相對少見的腫瘤。在臨床病理學上ALCL以強烈表達CD30(Ki－1)抗原的間變性大細胞為特征［1］。ALCL 具有其標志性的多形性大細胞，呈黏附性生長，在淋巴結竇內或副皮質區浸潤，呈巢狀或彌漫分布，破壞部分或整個淋巴結，免疫表型和基因重排研究顯示ALCL 腫瘤起源于T 淋巴細胞或null 細胞［2］，其中T 細胞型占80%，null 型占20%。組織學上，ALCL 一般分為普通型、小細胞型、淋巴組織細胞型、巨細胞富有型、霍奇金樣型等變異型。其中普通型、淋巴組織細胞型和小細胞型最常見。按臨床類型，ALCL分為原發系統型、原發皮膚型和繼發型。原發系統型ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin lymphoma，NHL)的2% ～8%，兒童NHL 的10% ～15%［3］。對ALCL 的認識始于CD30 單抗的應用，ALK 蛋白的發現及細胞遺傳學研究使人們對ALCL 的認識達到了一個新的高度，特別是對ALK+ALCL，該型與ALK－ALCL 在基因改變、臨床表現及預后等方面明顯不同。多數ALK+ALCL 患者為進展期(III 或IV)系統性疾病，廣泛淋巴結或結外侵犯，尤其是皮膚和軟組織。與ALK－ALCL 相比，ALK+ALCL 預后較好。

2 病理學研究進展

2.1 ALK ALCL 經典的遺傳學改變是染色體t(2;5)(p23;q35)易位。1994 年兩個獨立的科研小組分別克隆了包含這一易位的基因，并證實在染色體5q35 上的核磷酸蛋白(nucleophosmin，NPM)基因與染色體2p23 上的間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因融合［4，5］。這一染色體易位導致NPM－ALK 融合蛋白的產生。有t(2;5)(p23;q35)易位和表達ALK 的ALCL 稱為ALK+ALCL，并成為這一腫瘤顯著的臨床病理學特征，已經包括在最近的WHO 分類系統中［6］。現已經鑒定出多個涉及ALK 的染色體易位，包括t(1;2)(q21;p23)、［TPM3－ALK 融合蛋白］、inv2(p23q35)、［ATIC－ALK］、t(2;3)(p23;q21)、［TFG－ALK］、t(2;17)(p23;q23)［CLTC－ALK］、t(2;19)(p23;q13.1)［TPM4－ALK］、和t(2;X)(p23;q11－12)［MSN－ALK］。這些染色體易位均可產生相應的融合蛋白。免疫組化染色顯示有t(2;5)(p23;q35)基因易位的腫瘤ALK 在胞漿和細胞核表達，但其他涉及ALK 染色體易位的變異型僅限于在胞漿表達。

ALK 是一酪氨酸激酶受體，屬胰島素受體超家族。ALK蛋白在正常淋巴細胞中的表達處于靜息狀態，ALK 染色體易位導致ALK 表達和持續激活。正常情況下人類ALK 表達僅限于神經源性細胞。在鼠胚胎，ALK 在神經系統廣泛表達，但出生后表達水平顯著降低。在果蠅，ALK 在內臟系統廣泛表達。這些研究提示ALK 在這些系統的發育中起重要作用。全長ALK 已經在神經母細胞瘤和橫紋肌肉瘤等非血液系統腫瘤和極少的彌漫性大B 細胞淋巴瘤中檢測到［7］。

雖然全長ALK 在正常造血細胞中沒有檢測到，但在這些細胞中可檢測到低水平NPM－ALK 和ATIC－ALK 融合基因mRNA。ALK 表達在血液系統腫瘤中主要限于T 細胞或null 細胞來源的ALCL 腫瘤，這些腫瘤中40% ～60%表達ALK［8］。其中80%ALK 表達來源于t(2;5)(p23;q35)易位。另發現極少數大B 細胞淋巴瘤有ALK 重排。ALK 重排和CLTC－ALK、TPM3－ALK 和TPM4－ALK 融合蛋白也在炎性肌纖維母細胞瘤和神經母細胞瘤中檢測到。

2.2 NPM－ALK 要了解NPM－ALK 的致癌作用，需要先理解ALK 和NPM 蛋白的生理學功能。與ALK 相反，NPM 在RNA 連結的核磷酸蛋白中廣泛表達。NPM 基因長37 kb，屬于管家基因，編碼與核仁相關的酸性磷酸蛋白，其生理學功能包括作為核蛋白體穿梭于胞漿和胞核之間，作為載體攜帶新合成的蛋白進入核仁，并與細胞有絲分裂密切相關。t(2;5)(p23;q35)易位時，ALK 基因在NPM 的調控下，引起持續的NPM－ALK 融合基因的轉錄，產生NPM－ALK 融合蛋白。NPM N 端攜帶寡聚體基序，驅使NPM－ALK 形成同源二聚體，持續激活ALK，通過磷酸化激活有絲分裂信號通路上的底物蛋白，發揮其轉化細胞的作用［9］。體內外實驗已經證實NPM－ALK 的致癌性。在轉基因鼠模型中強制表達NPM－ALK 可誘發惡性淋巴瘤。即使由T 細胞相關抗原啟動子驅動NPM－ALK 表達，所誘發的這些淋巴瘤的免疫表型也多是漿母細胞性或B 免疫母細胞性［10］。而且這些淋巴瘤中很多限于縱隔，不表達CD30 抗原。這些結果提示盡管NPM－ALK 在促進淋巴瘤形成過程中起作用，但在人類NPM－ALK 表達的ALCL 的形態學、免疫表型和臨床特征的形成中不是唯一的因素，更可能是NPM－ALK 與其他生物學因素相互作用而促進人類NPM－ALK 表達的淋巴瘤形成其典型特征。多項研究顯示NPM－ALK 與很多致癌分子相互作用。

2.3 與NPM－ALK 相互作用的致癌分子 目前，發現與NPM－ALK 相關的信號轉導系統有Jak/Stat、PI3K/Akt、PLC－ γ、Grb2/Shc/胰島素受體底物－1/Ras、Myc、Src、Hsp90、SNT/FRS2、NIPA、p130Cas 等。本文簡要介紹Jak/Stat 和PI3K/Akt 信號途徑。

2.3.1 Jak/Stat 信號途徑 在NPM－ALK 表達的ALCL 中Jak/Stat 信號途徑是研究最廣泛的致癌機制之一。Stats 是由7 個轉錄因子組成的一個家族。Jak/Stat 信號途徑在正常細胞分化和發育過程中起關鍵作用，其激活狀態在體內受嚴格調節。研究顯示，Stat3 持續激活與多種人類腫瘤的發生有關系。在多種實驗模型中，激活Stat3 可使細胞存活增加和加快增殖。體內外實驗證實阻滯Stat3 信號途徑可抑制腫瘤形成。已經發現在ALK+ALCL 中Stat3 持續激活，并且Stat3 激活在這一淋巴瘤的發病過程中起重要作用。轉染Stat3 顯性失活結構到ALK+ALCL 細胞中，能誘導細胞周期阻滯和凋亡［11］。

在ALK+ALCL 中多種機制導致Stat3 持續激活。NPMALK 與Stat3 連結并磷酸化，使Stat3 激活。Stat3 的另一個生理激活子Jak3，在ALK+ALCL 中表達和高度激活，也有助于Stat3 的激活。Jak3 可能也與NPM－ALK 結合，抑制Jak3 可降低NPM－ALK 的酪氨酸激酶活性［12］。另外，最近研究顯示ALK+ALCL 細胞自分泌IL－9，作為Jak3/Stat3 信號系統的上游調節子，與Jak3 的選擇性抑制相似，抗IL－9 中和抗體能下調Jak3 和Stat3 的磷酸化，降低NPM－ALK 激酶活性［13］。

在ALK+ALCL 中還可通過下調包含SH2 域的酪氨酸磷酸化激酶蛋白－1 (protein tyrosine phosphatase－1，Shp1)使Stat3 持續激活。Shp1 主要在造血細胞中表達，在調節造血細胞生長和分化過程中起重要作用，在很多細胞因子介導的信號途徑中是主要的負調節子。Shp1 通過其SH2 連結基序與Jak 相連而介導Jak/Stat 信號途徑。Shp1 也通過使NPM－ALK 蛋白去磷酸化而直接抑制它的作用。在血液系統腫瘤中Shp1 表達缺失較常見。在兒童和成人ALK+ALCL 中，Shp1 表達缺失分別占50% 和86%［14］。這些腫瘤中很多可檢測到Shp1 基因甲基化。在NPM－ALK 表達的淋巴瘤中Shp1 缺失是重要的致病因素，Han 等［15］研究證實在NPM－ALK 表達的ALCL 細胞系中Shp1 表達恢復可使Stat3 和Jak3激活減少，并增強NPM－ALK 和Jak3 的蛋白酶體降解。

2.3.2 PI3K/Akt 信號途徑 磷酸肌醇3 激酶Ia(class－Ia phosphoinositide 3－kinase，PI3K)是一個異二聚體，由一個催化亞單位(p110)和一個調節亞單位(p85)組成。PI3K 磷酸化磷脂酰肌醇二磷酸(phosphatidylinositol－4，5－bisphosphate，PIP2)肌醇環的3’端，產生PIP3。隨后，PIP3 幫助募集多個下游靶到漿膜，包括絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(serine/threonine protein kinase，Akt)。

PI3K/Akt 信號通路調節多個對腫瘤形成非常關鍵的過程，包括細胞增殖、存活、生長和運動。PI3K/Akt 信號途徑在ALK+ALCL 中的作用已廣泛研究。NPM－ALK 能激活PI3K/Akt 通路，用藥物抑制PI3K 活性能誘導NPM－ALK 表達的淋巴瘤細胞凋亡。PI3K 顯性失活和Akt 突變體能抑制轉染NPM－ALK 的BaF3 細胞增殖。PI3K/Akt 信號通路在NPM－ALK 表達的淋巴瘤細胞中能誘導細胞周期加快，這一結果至少部分是通過下調cyclin 依賴的激酶抑制子p27 介導。Gu 等［16］研究顯示，在BaF3 細胞Akt 激活是通過強制表達NPM－ALK，誘導FOXO3a (FKHRL1)磷酸化和核外排，這一影響也與上調cyclin D2 和下調p27 與Bim－1 有關。

3 治療策略

盡管對ALK+ALCL 的分子機制有了很多新的了解，但目前ALK+ALCL 的治療多采用含有阿霉素的傳統的非霍奇金淋巴瘤聯合化療方案，可使95%以上的患者完全緩解，但這些患者中40%以上會出現復發和耐藥。高復發率的確切原因還不完全清楚。對臨床預后差的患者國際預后指數(international prognostic index，IPI)中年齡大是可靠的預測因素。部分ALK+ALCL 患者臨床預后差與其特異性生物學因素有關。例如，雖然在ALK+ALCL 細胞中Bcl－2 很少表達，但這些細胞仍高表達Mcl－1［17］。另外，雖然ALK+ALCL 細胞凋亡比率高，但仍有一些腫瘤細胞存活下來，成為復發的根源。而且，已經證實腫瘤中表達CD56 或survivin 的ALK+ALCL 患者臨床預后差［18］。同樣，c－Jun 激活結合蛋白－1 水平高和p27 水平低的ALK+ALCL 患者也證實臨床預后差。

NPM－ALK 在ALK+ALCL 的發生和病理形成過程中起關鍵作用，使這一融合蛋白成為治療這一疾病的一個合理的靶。特異性和選擇性靶向NPM－ALK 與其他治療相比可能會減少毒性反應。Ritter 等［19］最近研究證實，用RNA 干擾技術特異性靶向NPM－ALK，使之表達沉默，能顯著抑制ALK+ALCL 生長。阻滯其他與NPM－ALK 相互作用的致癌途徑，如Jak/Stat 和PI3K/Akt 信號通路，單獨或與靶向NPM－ALK 聯合治療ALK+ALCL。也可通過阻滯誘導這些信號通路活性的上游細胞因子和生長因子來達到治療目的。Han等［15］證實在ALK+ALCL 細胞轉染Shp1 可抑制NPM－ALK，Jak3 和Stat3 表達，抑制細胞生長。抗CD30 抗體可誘導ALK+ALCL 凋亡細胞死亡和腫瘤消退。

總之，間變性淋巴瘤是形態學和免疫學上一種獨特類型NHL，以強烈表達CD30 抗原的間變性大細胞為其病理學特征。盡管該病相對少見，但ALK+ALCL 已經成為腫瘤研究極好的模型。由于NPM－ALK 在這一淋巴瘤病理形成中起關鍵作用，對ALK+ALCL 的研究集中在分子網絡之間的協同作用。未來的治療方向將針對這個分子網絡的多個途徑。

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