我院2009年8月－2010年7月全腸外營養液應用分析

劉丹紅，徐紅衛（1.福建省級機關醫院藥劑科，福州350003；.福建醫科大學附屬協和醫院藥劑科，福州350001）

全腸外營養液（Total parenteral nutrition，TPN）又稱為“全合一”（All in one，AIO）營養液，是將所有腸外營養成分在無菌條件下混合配置在靜脈輸液袋內，由胃腸外途徑輸入到體內的液體。TPN可為患者提供必要的營養成分，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素等，使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養狀態，幫助其渡過危重病程，糾正負氮平衡，促進傷口愈合，提高抵抗力和存活率[1]。福建省級機關醫院（簡稱“我院”）自開展TPN支持治療以來，其臨床療效已獲肯定。本文通過對我院2009年8月－2010年7月80例患者應用TPN的情況進行統計、分析，旨在為臨床合理、安全、有效地應用TPN提供參考。

1 資料與方法

回顧性調查我院靜脈配置中心的長期醫囑，對2009年8月－2010年7月80例應用TPN的患者的性別、年齡、疾病分布、能量配比等情況進行統計、分析。

2 結果

2.1 TPN的基本應用情況

所調查的80例患者中，男性55例（68.75%），女性25例（31.25%）；年齡最大者87歲，最小者29歲。TPN在我院的應用時間較短，應用患者較少，應用科別主要在外科，目前尚未發現出現不良反應者。

2.2 TPN的營養組成

我院TPN的營養組成:（1）碳水化合物類:10%葡萄糖、50%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉；（2）脂肪乳類:10%、20%中長鏈脂肪乳；（3）氨基酸類:復方氨基酸（15-HBC、20AA）；（4）維生素類:脂溶性維生素；（5）電解質類:10%氯化鈉、10%氯化鉀；（6）胰島素類:普通胰島素。

2.3 應用TPN患者的疾病分布與能量配比情況

我院應用TPN患者的疾病分布主要包括:消化系統癌癥術后47例，占58.75%；腹腔術后9例，占11.25%；胰腺炎術后3例，占3.75%；急性腸梗阻術后2例，占2.50%；膽囊炎、膽結石術后11例，占13.75%；腹腔感染1例，占1.25%；放射性腸炎1例，占1.25%；消化道出血、穿孔4例，占5.00%；其他2例，占2.50%。除2例（2.50%）因年齡超過80歲，由于多種疾病造成營養不良外，其余患者的腸外營養支持都在規定的適應證內。應用TPN的能量配比情況統計見表1。

表1 應用TPN的能量配比情況統計Tab 1 Statistics of energy ratio in TPN

3 分析與討論

胃腸道是攝取營養物質的主要部位。當患者不能通過胃腸道吸收足夠的營養時，會引起營養障礙，產生負氮平衡，導致免疫力下降，此時通過深靜脈途徑補充營養物質便成為切實可行的措施。TPN主要適用于那些不能通過胃腸道消化或吸收足夠營養，必須進行營養支持的患者。此次調查的80例患者中，除2例因年齡超過80歲，由于多種疾病造成營養不良外，其余患者的腸外營養支持都在規定的適應證內。當術后和危重患者需消耗大量能量和脂肪時，應用TPN可為其提供足夠的營養，從而提高手術療效，降低術后主要并發癥的發生率和死亡率。

TPN的配置是無菌操作的過程，應在層流裝置中由受過專業技術培訓的藥學人員嚴格按照無菌操作規程完成。迄今為止，我院無一例因操作配置不當或微生物污染而引起的輸液反應發生。TPN在靜脈配置中心的配置室配置，可避免在病區治療室因消毒不嚴、空間開放、人員流動引起空氣中懸浮粒子及懸浮粒子攜帶的微生物造成的污染，這也是保證TPN質量的關鍵。

機體所需液體量一般以1 500 mL·20 kg－1作為標準，每增加1 kg將增加20 mL的液體量。TPN中的主要供能物質是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑。葡萄糖是人體活動最重要的能量來源，可提供足夠的能量，滿足機體必須消耗葡萄糖的組織需要，從而盡量減少機體因糖異生而分解蛋白質，減少氮的消耗；同時，適當增加葡萄糖的濃度，使混合液中葡萄糖的最終濃度達10%～23%，也有利于混合液的穩定。研究[2]顯示，在術后早期應用TPN的過程中，采用2∶1的糖脂比例可獲得最佳的氮平衡，且不影響肝功能，熱氮比保持在200∶1以下，可使原先受損的肝臟得以迅速恢復。與高熱量腸外營養比較，低熱量腸外營養能明顯降低應激后患者的氧耗，減輕炎癥反應，降低治療費用。因此，將TPN中的營養素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量降至最低維持水平，可產生較好療效。統計顯示，我院TPN的能量配比表中有13.75%的液體量偏低，21.25%的糖脂比偏低，10.00%的糖脂比偏高，1.25%的熱氮比偏低，48.75%的熱氮比＞200∶1，表明我院應用的TPN還存在不合理現象，應引起足夠重視。氨基酸是機體合成蛋白質所需氮的主要來源，機體未儲備蛋白質，人停止進食后，除大腦受保護外，身體其他部位的蛋白質都會被用作糖異生，當分解代謝超過合成代謝，將呈現負氮平衡，手術、失血、感染等都可加重負氮平衡的程度，延長負氮平衡的時間；蛋白質攝入不足造成的營養不良將使機體的免疫反應下降。因此，氨基酸的營養價值在于供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源。研究[3]表明，應激反應期間，腸系膜將谷氨酰胺作為主要的能量來源，剩下葡萄糖以供給其他組織；同時，淋巴細胞的生長需要谷氨酰胺，尤其是在應激反應的代謝增強期間，谷氨酰胺通過保護腸道淋巴細胞而對腸道的完整性間接發揮作用。谷氨酰胺是參與免疫反應的唯一的氨基酸，它可為細胞的快速增生提供能量。在TPN中，根據疾病情況適當增加谷氨酰胺，有助于避免耗竭肌肉的蛋白儲備，減少氮丟失，降低嚴重疾病的發生率，縮短患者的住院時間，有利于患者康復。

臨床醫師在開具TPN處方時，會較多地考慮患者的疾病及生化指標等因素。作為藥學人員，還應注意電解質、pH值等因素對TPN的穩定性的影響。如，葡萄糖含量高的TPN液的pH值較低，使脂肪乳劑的pH值隨之降低，脂肪顆粒間的相互作用增強，加速其凝聚，當pH值降至5.0以下時，脂肪乳劑會喪失其穩定性。TPN中的氨基酸具有緩沖和調節pH值的作用，防止脂肪乳劑pH值的降低和顆粒大小分布的變化。當溶液中的1價陽離子Na+為100 mmol·L－1、K+為50 mmol·L－1時，將導致脂肪乳劑喪失其穩定性，2價陽離子Ca2+為1.7 mmol·L－1、Mg2+為3.4 mmol·L－1時，可立即出現沉淀[4]。同時，還需注意配置TPN時各種電解質的添加順序。只有既考慮氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑配比的合理性，又考慮各種電解質的濃度、添加順序等因素，才能保證TPN在室溫條件下24 h內穩定。

隨著醫療技術的發展，人們對腸外營養的認識逐漸全面和深入，臨床營養支持已參與或成為外科術后的臨床治療方法[5]。在實施營養支持時，要對患者的疾病、營養狀況、循環及內環境進行綜合評估，掌握營養支持的指征。對沒有營養風險（NRS評分＜3分）的患者，若實施TPN反而會導致感染和代謝并發癥的增加；對有營養風險（NRS評分＞3分）的患者，營養支持要盡早開始。除此之外，還應充分考慮到受損器官的耐受能力，選擇營養支持的時機。適當的時機在術后48～72 h，待呼吸、循環相對穩定和內環境紊亂基本糾正后才能進行[6]。只有根據患者的疾病、生化指標、營養評價、能量監測結果，計算出TPN中各種營養成分的劑量、配比等，做到個體化給藥，才能避免供給不足或過度，取得滿意的療效。

總體來看，我院TPN處方的合理性還有待加強，臨床醫師和藥學人員還需熟練掌握TPN的相關知識，及時了解TPN的新進展，為臨床提供合理、安全、有效的營養支持。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛生出版社，2007:713.

[2]張士紅.腸外營養液營養素選擇及配比模式探討[J].中國藥業，2005，14（4）:27.

[3]查爾斯·W·梵衛.美國最新臨床醫學問答——營養學[M].第1版.北京:海洋出版社，2001:215-221.

[4]劉新春，高海青.靜脈藥物配制置中心與靜脈藥物治療[M].第1版.北京:人民衛生出版社，2006:88.

[5]秦環龍，佟大年.腹部外科手術后腸內與腸外營養的選擇[J].臨床外科雜志，2008，16（7）:438.

[6]秦環龍，楊 俊.外科手術后腸內營養的時機、途徑和制劑選擇[J].中國實用外科雜志，2008，28（1）:79.