我院2008－2010年抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析

梁漢欽（廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100）

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用十分廣泛的藥物之一，而合理用藥是臨床有效進(jìn)行抗感染治療的前提。本文對(duì)我院2008－2010年抗菌藥物的使用情況及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以總結(jié)我院近幾年來(lái)抗菌藥物使用的整體情況與細(xì)菌耐藥性的變遷特點(diǎn)，為促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范管理及合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 藥品資料。調(diào)取我院2008－2010年每年抗菌藥物使用的原始數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)類型包括藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額。

1.1.2 細(xì)菌監(jiān)測(cè)資料。數(shù)據(jù)來(lái)源于我院微生物室2008－2010年細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果，選取革蘭陽(yáng)性菌3種（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌）與革蘭陰性菌5種（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌）共8種常見(jiàn)病原菌的耐藥結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 限定日劑量（DDD）的確定。DDD值是指藥物為達(dá)到主要治療目的而用于成年人的平均日劑量，大多數(shù)藥物的DDD參考《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第16版），藥典未收載的藥物結(jié)合藥品說(shuō)明書來(lái)確定。

1.2.2 用藥頻度（DDDs）。DDDs＝藥品年消耗量/DDD，表示藥品的使用頻率。DDDs值越大，說(shuō)明藥品的使用頻率越高。其中，藥品年消耗量是通過(guò)合計(jì)所有通用名相同而廠家、規(guī)格、劑型不同的抗菌藥物的總消耗量而得出的。

1.2.3 致病菌的耐藥性。以細(xì)菌的耐藥率來(lái)表示。本文采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，用K-B藥敏紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）藥敏標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，藥敏紙片均由英國(guó)Oxoid公司提供。用WHONET 5.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度抗菌藥物使用類別、金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2008－2010年抗菌藥物使用類別、金額及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，3年中我院使用的抗菌藥物總金額逐年增長(zhǎng)，年均增幅在20%以上。其中，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用金額構(gòu)成比最大；青霉素類藥的使用金額、構(gòu)成比及排序均呈逐年下降趨勢(shì)；氟喹諾酮類藥構(gòu)成比在7.9%～12.0%之間；四環(huán)素類、林可霉素類和硝基咪唑類藥的使用金額構(gòu)成比均呈逐年下降趨勢(shì)；而磺胺類、氨基糖苷類、抗真菌類和其他類藥物的金額排序變化不大。

表1 2008－2010年抗菌藥物使用類別、金額及構(gòu)成比Tab 1 Utilization category，amount and constituent ratio of various antibiotics from 2008 to 2010

2.2 各年度各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2008－2010年各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，在我院β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的應(yīng)用最多，其中，頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑消耗量逐年增加；青霉素類藥的DDDs值呈下降趨勢(shì)。此外，氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、抗真菌藥和四環(huán)素類藥的應(yīng)用基本穩(wěn)定；而氨基糖苷類、磺胺類和其他類藥應(yīng)用較少。

2.3 各年度DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

2008－2010年DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，3年來(lái)，在DDDs值排序列前10位的藥品中，以β-內(nèi)酰胺藥類為主，有6種藥物的DDDs值排序進(jìn)入前10位，與文獻(xiàn)[1]近似，其中阿莫西林和頭孢他美酯連續(xù)3年進(jìn)入前3位。2008年阿奇霉素排第1位，2009、2010年則退出了前10位。與此同時(shí)，克拉霉素的應(yīng)用逐年增多，由第10位上升到了第2位。甲硝唑和奧硝唑的DDDs排序連續(xù)3年進(jìn)入前10位，但它們的DDDs值呈下降趨勢(shì)。

2.4 醫(yī)院常見(jiàn)病原菌統(tǒng)計(jì)情況

3年中，共檢測(cè)標(biāo)本49 163份，其中2008年12 963份，培養(yǎng)陽(yáng)性2 371份，陽(yáng)性率18.3%；2009年17 618份，培養(yǎng)陽(yáng)性3 238份，陽(yáng)性率18.4%；2010年18 582份，培養(yǎng)陽(yáng)性3 639份，陽(yáng)性率19.6%。2008－2010年常見(jiàn)病原菌分離率見(jiàn)表4。

由表4可知，3年來(lái)，我院臨床分離出的常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中分離較多的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌的分離率雖然逐年下降，但穩(wěn)居第1位，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。銅綠假單胞菌的分離率逐年上升，而肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌的分離率排序基本穩(wěn)定。各年度檢出的3種革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌的分離率均呈逐年下降趨勢(shì)。

表2 2008－2010年各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 DDDs of various antibiotics and its constituent ratio from 2008 to 2010

表3 2008－2010年DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 3 Top 10 drugs in the list of DDDs from 2008 to 2010

表4 2008－2010年常見(jiàn)病原菌分離率Tab 4 Isolation rate of common bacteria from 2008 to 2010

2.5 主要病原菌的耐藥率統(tǒng)計(jì)與分析

2.5.1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性變遷情況。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表5。

表5 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 5 Drug resistance rates of Gram-positive bacteria to antibiotics（%）

由表5可以看出，我院金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率均高達(dá)80%以上，但對(duì)耐青霉素酶的苯唑西林的耐藥率還較低。糞腸球菌對(duì)復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦的敏感性較好，耐藥率均在10%以下。3年均檢出耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌菌株，但尚未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌菌株出現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

2.5.2 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性變遷情況。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，5種常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)單一青霉素類藥的耐藥率普遍偏高，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)90%以上，提示我院應(yīng)暫停該類藥的臨床應(yīng)用[4]。此外，5種革蘭陰性菌對(duì)大部分頭孢菌素類的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，如大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率由16.9%上升到33.0%，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率也呈明顯上升趨勢(shì)。除嗜麥芽窄食單胞菌外，其余4種革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率均較低。革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率見(jiàn)表6。

3 討論

3年中，我院使用的抗菌藥物總金額和DDDs值逐年增加，其中β-內(nèi)酰胺類藥所占的比例最大。此外，除β-內(nèi)酰胺類藥外，克林霉素在我院應(yīng)用也較多，其DDDs值連續(xù)3年排在前10位，而金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其耐藥率3年均高達(dá)70%以上，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相比，細(xì)菌對(duì)該藥的耐藥率偏高，說(shuō)明我院對(duì)該藥的使用存在過(guò)度現(xiàn)象，有必要對(duì)其采取措施，限制使用或暫停使用，如臨床需要使用則必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

表6 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 6 Drug resistance rates of Gram-negative bacteria to antibiotics（%）

細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果顯示，非發(fā)酵糖菌中銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均呈上升趨勢(shì)，尤其對(duì)碳青霉烯類藥更加明顯，對(duì)亞胺培南由1.22%上升到27.37%，美羅培南由0.62%上升到29.14%。而銅綠假單胞菌對(duì)此類藥的耐藥機(jī)制除產(chǎn)生碳青霉烯酶、膜通透性改變、泵出機(jī)制、主動(dòng)外排系統(tǒng)及產(chǎn)生鈍化酶等機(jī)制外，還突變產(chǎn)生了外膜蛋白（OprD）的缺失，或產(chǎn)生一種藻酸鹽類物質(zhì)，將細(xì)菌之間聯(lián)合形成藥物無(wú)法滲透入體內(nèi)的生物被膜，使其極易產(chǎn)生多重耐藥性[5]，給該菌的臨床抗感染治療帶來(lái)更大的難度。

另外，從細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果還可以看出，3種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率均＜35%，革蘭陰性菌對(duì)其耐藥率的上升趨勢(shì)不明顯，且3年中我院氟喹諾酮類藥的的使用金額構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，DDDs也基本穩(wěn)定，提示我院氟喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用得到一定程度的控制。近年來(lái)，我院根據(jù)有關(guān)規(guī)定[2]，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用，并加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，逐步參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用該類藥物。值得注意的是，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率仍達(dá)60%，提示我院仍需繼續(xù)加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物應(yīng)用的預(yù)警和監(jiān)管，限制其用于大腸埃希菌感染。

以上對(duì)該院抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥性結(jié)果對(duì)比分析顯示，3年來(lái)隨著抗菌藥物用量的逐漸增加，細(xì)菌的耐藥率也有上升趨勢(shì)，臨床分離的革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重。在此，建議臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評(píng)估患者病情，正確對(duì)待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，加強(qiáng)綜合治療，嚴(yán)格把握抗菌藥物應(yīng)用指征，并從制度上規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，從而減緩細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)。

[1]鄧麗菁，畢津蓮，李湘斌.我院2006－2008年抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)性[J].中國(guó)藥房，2010，21（38）:3 572.

[2]盧 巖.細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用量相關(guān)性分析及臨床治療對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2009，20（29）:2 274.

[3]肖永紅，王 進(jìn)，朱 燕，等.Mohnarin 2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）:2 377.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[5]張潤(rùn)梅，康建邦，徐 輝.非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 635株耐藥性研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2010，10（9）:1 021.