主動靜脈治療模式在ICU中的應用

楊世永（重慶市中山醫院手術室 400014）

重癥監護室（ICU）患者一般病情危重，恰當的靜脈通道建立是治療中的一個重要環節。本科2011年開展了主動靜脈治療模式，在降低靜脈炎發生率和導管相關性血流感染發生率方面，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月入住ICU的患者120例，其中男66例，女54例，年齡18～90歲，多發性創傷26例，肺心病并肺部感染40例，心肌梗死8例，腦血管意外23例，中毒15例，多器官功能衰竭8例。將2010年1～12月入住患者60例作為被動靜脈治療組即對照組，2011年1～12月入住患者60例作為主動靜脈治療組即試驗組。入選標準：APCHEⅡ評分（急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ評分系統軟件）為10～30分患者。

1.2 方法 被動靜脈治療組（對照組）采用ICU一般傳統輸液程序，即先從手、腳、頭皮外周靜脈、頸外靜脈穿刺，如果外周靜脈都無法進行穿刺才選擇鎖骨下、頸內靜脈及股靜脈穿刺或靜脈導管（PICC）靜脈治療，不對靜脈做任何評估，也不作合適的血管通道器材的評估，無論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴重的痛苦和經濟負擔。主動靜脈治療組（實驗組）采用主動靜脈治療模式，即護士在患者入科24h內對其進行病情評估，本科建立在輸液小組成員全面掌握、了解靜脈治療器材、治療藥物、患者診斷的基礎上，在患者入院24h內主動完成相應的護理評估程序。與主管醫生溝通、交流、協作，由醫生與患者簽署知情同意書。輸液小組成員根據治療的相關因素、置入的材料類型、患者情況等因素而選擇、放置、使用合適的血管通道器材，包括PICC、鎖骨下穿刺、套管針、鋼針。經過評估，適合做鎖骨下穿刺和頸內穿刺的由醫生完成，適合做PICC穿刺的由靜脈輸液小組成員完成，適合做套管針、鋼針穿刺的由責任護士完成。由患者使用最初選定的血管通道器材，完成全部靜脈治療且將并發癥發生率降到最低。病情評估：明確患者的年齡、性別、病程、活動情況、配合程度、皮膚血管情況及穿刺部位、患者的意愿、家庭經濟情況、病情是否允許。治療方案評估：明確輸液目的，輸液速度，輸液性質，藥物種類及其pH值、滲透壓，是否引起強刺激、灼傷，輸液治療時間。穿刺工具選擇及護理、維護、風險管理評估：合理選擇穿刺工具類型，穿刺導管材料、型號、價格、留置時間，無菌意識，消毒方法及消毒劑選擇，正確的固定、沖管、封管技術，監測、風險管理包括是否發生靜脈炎，感染控制，是否發生血管內導管相關性感染。靜脈炎診斷標準按美國靜脈輸液協會1998年制定的靜脈炎報告分級。靜脈炎判定標準分3度。Ⅰ度：穿刺局部輕微疼痛，紅和（或）腫。Ⅱ度：穿刺局部紅腫，沿靜脈走向出現條狀紅線，頑固性疼痛。Ⅲ度：穿刺局部紅腫，頑固性疼痛不能忍受，局部皮膚水皰形成，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。血管內導管相關性感染診斷按2001年美國感染病協會制定的《血管內導管相關感染處理指南》診斷標準。導管相關性感染是指配置血管內裝置患者的細菌血癥或真菌血癥，和至少有一次外周靜脈血培養陽性，感染臨床表現為發熱、寒戰、低血壓和無明顯的其他血流感染源（除導管之外）。以及至少包括以下各項中的一項：有一次半量（每導管節段大于或等于15CFU）或定量（每導管節段大于或等于102CFU）導管培養陽性，從導管節段和外周血中分離出相同的微生物（種、屬和抗菌藥物敏感性）；同時大于或等于5∶1的定量血培養結果（中心靜脈導管∶外周靜脈）；陽性時間差（例如中心靜脈導管血液培養陽性比外周血液培養陽性至少早2h）。

1.3 統計學處理 采用SPSSI11.5軟件，所得計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組間概率比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組在性別、年齡、病種差異無統計學意義（P＞0.05）。與被動靜脈治療組相比，主動靜脈治療組靜脈炎發生率較低（P＜0.05，χ2＝8.352），血管內導管相關性感染發生率較低（P＜0.05，χ2＝4.675），見表1。

表1 兩組靜脈炎及血管內導管相關性血流感染發生率比較［n（%）］

3 討 論

被動靜脈治療是傳統手、腳、頭皮、頸外靜脈外周靜脈穿刺，當外周所有淺靜脈都無法穿刺才迫不得已進行鎖骨下、頸內靜脈及股靜脈穿刺或PICC靜脈治療，不對靜脈進行任何評估，也不作合適的血管通道器材的評估。無論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴重的痛苦和經濟負擔。主動靜脈治療是遵守靜脈治療護理評估流程，包括患者情況、治療方案、穿刺工具選擇及護理、維護、風險管理評估的基礎上選擇合理的適合患者的靜脈通路和輸液器材［1］。

主動靜脈治療降低靜脈炎發生率，通過對患者病情、治療方案，合理選擇穿刺工具類型，穿刺導管材料的分析，本試驗表明主動靜脈治療能降低靜脈炎的發生率。主動靜脈輸液治療因為藥物注入后被迅速稀釋，能夠減少藥物對周圍血管的化學和物理刺激，從而降低了靜脈炎的發生率［2］，對于評估需要長期補液，病程長的患者，需要長期靜脈給藥治療。主動靜脈治療避免了因反復靜脈穿刺對靜脈的刺激，從而降低了靜脈炎的發生率。同時也減少穿刺次數，減少了給患者帶來的痛苦，減少患者的費用，降低了護士工作量，提高了患者對醫護人員的滿意度［3］。

主動靜脈治療降低血管內導管相關性血流感染率，主要原因可分以下5點。（1）穿刺點的選擇：主要選擇手部血管作為穿刺點。主要考慮下肢血管發生感染率高于上肢血管。選擇鎖骨下靜脈穿刺留置CVCs，盡量避免選擇頸部、下肢等處。因為頸部、下肢等部位皮膚細菌密度較高，而穿刺部位皮膚細菌密度是血管內導管相關血流感染重要危險因素［4］。（2）穿刺工具的選擇：一般選用聚氯乙烯、聚乙烯材質的導管。聚氯乙烯、聚乙烯材質的導管引起感染的概率低，同樣頭皮針用于外周靜脈穿刺時，引起感染的概率也低，但使用頭皮針輸液時容易發生滲液，如果所輸注藥物具有較大刺激性，可引起較嚴重損害［5］。（3）患者病情：對于需要長期補液，病程長的患者，選用PICC靜脈輸液治療。而對于需要快速補液的患者，選用CVCs靜脈給液。（4）評估選用保護穿刺點的敷料：一般選用透明的、半滲透性的聚氨基甲酸乙酯貼膜，既能有效保護導管，又可直接觀察穿刺點的變化，且具有一定防水功能。與傳統的紗布比較，更換貼膜的時間間隔長，可以減少護士的工作量。但是，如果穿刺點滲血，則選用紗布［6］。（5）導管保護裝置：與普通導管相比，無縫線保護裝置可降低留置PICC患者的血管內導管相關血流感染發生率［7］。

綜上所述，在ICU開展主動靜脈治療模式能降低靜脈炎發生率和血管內導管相關性血流感染發生率，進一步提高護理質量，在ICU中值得應用推廣。

［1］ 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理［M］.北京.人民軍醫出版社，2010：18－23.

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［3］ 宋秋萍，環曉峰，侯雪琴，等.主動靜脈治療模式在腫瘤患者化療中的應用［J］.護理學雜志，2010，25（9）：39－40.

［4］ 王銀華.靜脈導管相關性感染的預防和控制［J］.全科護理，2010，8（7）：1818－1819.

［5］ 鄭素惠.主動靜脈治療用于乳腺癌術后的化療［J］.中國現代藥物應用，2011，19（5）：99－100.

［6］ 鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，2011：123－125.

［7］ 于紅衛，單金花，都靈燕.PICC管堵塞的預防性護理［J］.護理研究，2005，19（2）：353－354.