肥胖患者107例腹腔鏡闌尾切除術的治療體會

趙 鵬，張國志，陳建立，李曙光，崔明新

（河北聯合大學附屬醫院普外科，河北唐山 063000）

·論 著·

肥胖患者107例腹腔鏡闌尾切除術的治療體會

趙 鵬，張國志，陳建立，李曙光，崔明新

（河北聯合大學附屬醫院普外科，河北唐山 063000）

目的探討肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術的治療效果。方法對施行腹腔鏡闌尾切除術的肥胖患者107例臨床資料進行回顧性分析。結果手術時間10～41min，平均16min，中轉開腹手術7例，無1例腹腔內殘余感染，無1例戳孔感染，全部治愈出院，平均住院時間4d。結論熟練掌握腹腔鏡操作技術，熟悉闌尾的各種解剖位置，肥胖患者如行闌尾切除術應首選腹腔鏡闌尾切除。

肥胖癥；腹腔鏡檢查；闌尾切除術

隨著腹腔鏡外科技術的日臻成熟，腹腔鏡闌尾切除手術已成為普通外科常規手術之一，腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少、平均住院時間短等優點，是治療肥胖患者闌尾炎較理想的手術方式［1］。我院自2006年6月—2010年6月共對肥胖患者107例行腹腔鏡闌尾切除術，現就其治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：腹腔鏡闌尾切除術的肥胖患者107例，按體質量指數（body mass index，BMI）＞28為肥胖的標準［2］。其中男性62例，女性45例，年齡12～64歲，平均40.3歲，體質量79～102kg。慢性闌尾炎41例，急性單純性闌尾炎32例，急性化膿性闌尾炎22例，急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔12例。慢性闌尾炎術前均行下消化道造影檢查明確診斷，并除外回盲部占位，所切除闌尾術后均經病理證實。合并高血壓45例，糖尿病59例，有腹部手術史21例。

1.2 方法：在氣管內插管全身麻醉下行三孔法闌尾切除術，術前均不需留置胃管及尿管。先于臍孔上緣作長約10mm弧形切口，用巾鉗提起兩側腹壁，進氣腹針建立氣腹，壓力維持在10～14mmHg，拔針后置入10mm戳卡，置入腹腔鏡。全面觀察腹腔情況，大致確定回盲部位置，并排除腸管穿刺損傷，在腹腔鏡直視下，于臍與左側髂前上嵴連線中點處作10mm切口，置入10mm戳卡，作為主操作孔。于麥氏點上方約5cm處作5mm切口，置入5mm戳卡，作為副操作孔。患者取頭低足高位，身體向左側傾斜20°～30°。顯露回盲部，沿結腸袋尋找闌尾，如有粘連可用分離鉗分離，助手用抓鉗提起闌尾，保持一定張力，將闌尾系膜、闌尾根部及盲腸充分顯露，用電凝鉗處理闌尾動脈后，緊貼闌尾壁用剪刀切斷系膜至闌尾根部。在闌尾與盲腸交界處用分離鉗輕夾闌尾根部，以擠開該部位可能存在的糞石，再用圈套器雙重套扎闌尾根部，在距結扎線3mm處遠端剪斷闌尾，碘酒、酒精處理闌尾殘端，不作荷包包埋，用抓鉗經10mm戳卡直接將闌尾取出腹腔。如果闌尾腫大直徑＞10mm取出困難時，可將其在腹腔內置入標本袋后取出腹腔。腹腔內膿液不多時，用小紗布條拭凈即可；如膿液量多，先用吸引器吸凈膿液，再用生理鹽水反復沖洗后吸凈，于盆腔最低處置引流管經5mm戳孔處引出體外接引流袋。本組18例因腹腔感染較重，術畢前放置腹腔引流管。

2 結 果

本組病例中術中發現為腹膜后位闌尾，中轉開腹手術2例。腹腔內廣泛粘連，分離困難，中轉開腹手術3例。由于發病時間較長，右髂窩已形成闌尾周圍膿腫，且腹腔內腸管粘連嚴重，分離困難，中轉開腹手術2例。其余病例均順利完成腹腔鏡闌尾切除手術。手術時間10～41min，平均16min。無1例術后腹腔內殘余感染及腹腔膿腫，無1例戳孔感染及術后腸梗阻，無1例術后闌尾殘端瘺，無1例術后出血。18例放置引流管患者于術后48～72h內拔除，小切口均甲級愈合。所有患者術后12h下床活動，多于24h肛門排氣，排氣后進食，住院時間3～7d，平均4d。

3 討 論

近年來隨著人們生活水平的提高，肥胖患者日益增多，肥胖患者有較高的糖尿病、高血壓發病率，其獨特的臨床和生理特點對麻醉及外科手術影響較大。肥胖會顯著增加闌尾炎患者術后并發癥的發生，肥胖患者開腹闌尾切除術后切口感染及脂肪液化的發生率明顯高于非肥胖患者。以往由于醫生腹腔鏡手術經驗的不足，肥胖被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的不斷發展以及經驗的不斷積累，肥胖已不再是腹腔鏡手術的禁忌，腹腔鏡手術有助于降低手術風險，減少手術并發癥的發生。因此腹腔鏡闌尾切除術應該是肥胖者的首選術式。

我們體會肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術有以下優勢：①與傳統開腹手術相比，腹腔鏡闌尾切除術切口小，術后瘢痕小，恢復快，術后切口感染及脂肪液化等并發癥發生率低。肥胖患者由于皮下脂肪層厚，常規開腹手術切口較大，多數外科醫生選擇右側經腹直肌切口，便于上下延長切口，充分顯露術野，因而術后切口疼痛重，恢復較慢，手術瘢痕較大，影響美觀。此外，肥胖患者腹腔內大網膜肥厚，闌尾系膜脂肪增厚且相對較短，開腹手術操作難度有所增加。腹腔鏡闌尾切除術的3個切口均為5～10mm，戳孔受肥胖因素影響較小，因而創傷小。②尋找闌尾方便。肥胖患者開腹手術時如果切口較小，尋找闌尾有一定困難。由于腹腔鏡視野開闊，可對整個腹腔進行查看，容易找到闌尾。尤其對于位置偏離麥氏點的異位闌尾，找尋闌尾更為方便。此外探查范圍廣，可降低誤診率，并可同時發現并處理腹腔內其他病變。我們術中發現6例曾行腹部手術的患者腹腔內有腸粘連，術中同時行腸粘連松解術，效果良好。③切除的闌尾標本經戳卡取出或裝入標本袋內取出，避免直接接觸切口，能夠有效地預防切口感染的發生。④術中能夠對腹腔進行徹底沖洗，清除盆腔內及腸間隙的膿液及滲液，能夠有效地減少術后腹腔殘余感染、腹腔膿腫及腸粘連的發生。

我們認為肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術時還應注意以下問題：①肥胖患者由于闌尾系膜內脂肪較多，且系膜相對較短，處理系膜內血管時要小心，可分段電凝，先凝后切，電凝處理要充分，防止因電凝不充分而致出血，必要時可用肽夾或可吸收夾處理闌尾系膜及血管。②肥胖患者脂肪組織脆，操作要輕柔，切忌過分牽拉和撕扯，防止撕裂組織和血管。③肥胖患者術后易患下肢深靜脈血栓，因此術后一定要早期下床活動，多做床上運動，對于高危人群可給予預防性抗凝治療。④正確掌握中轉開腹的指征和時機。根據術者的技術水平和患者的具體情況，把握好中轉開腹的時機和指征。凡腹腔鏡下手術困難或術中出現嚴重并發癥等，應及時中轉開腹手術。

單純闌尾切除并非首選腹腔鏡手術，但肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術有一定的優勢，值得在臨床工作中推廣。

［1］ 李和平，李小波.肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術綜合比較研究［J］.吉林醫學，2009，30（17）：1956-1957.

［2］ 陳曦.23例肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術治療體會［J］.重慶醫學，2009，38（3）：375.

（本文編輯：趙麗潔）

THE EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN OBESE PATIENTS

ZHAO Peng，ZHANG Guozhi，CHEN Jianli，LIShuguang，CUIMingxin
（Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei United University，Hebei Province，Tangshan 063000，China）

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of laparoscopic appendectomy in obese patients.MethodsA retrospecive analysiswas performed on the clinical data of 107 obese patinentswith appendicitis from June 2006 to June 2010 who were treated with laparoscopic appendectomy.ResultsThe average operation time was 16 min.Mean postoperative hospital stay was 4 days.All the patients recovered smoothly without wound infection and intra-abdominal residual infection.ConclusionLaparoscopic appendectomy should be the preferred operation method for obese patientswith appendicitis.

obese；laparoscopy；appendectomy

R656.8

A

1007-3205（2012）03-0279-02

2011-11-23；

2011-12-23

趙鵬（1977-），男，河北遵化人，河北聯合大學附屬醫院主治醫生，醫學碩士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.011