程丑夫教授治療汗證經(jīng)驗淺析

晏程遠，程丑夫

（1.湖南中醫(yī)藥大學2011級中醫(yī)博士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

程丑夫教授治療汗證經(jīng)驗淺析

晏程遠1，程丑夫2

（1.湖南中醫(yī)藥大學2011級中醫(yī)博士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

本文以整體觀念，辨證論治為宗旨，提煉歷代名醫(yī)治療汗證的理法方藥，總結(jié)探討程丑夫教授治療汗證經(jīng)驗和用藥特色。程丑夫教授治療汗證氣虛內(nèi)熱證的經(jīng)驗方以《蘭室秘藏》的當歸六黃湯為底方，并選擇特色用藥。全方寓有三法，蘊含有汗為心液、汗出陽明、汗尿同源的獨特學術思想，指導治療以首當治心、清胃消燔、因勢利導三法合用，對于治療汗證的氣虛內(nèi)熱證臨床療效顯著。

汗證；辨證論治；氣虛內(nèi)熱證；當歸六黃湯；程丑夫

程丑夫系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院博士研究生導師，主任醫(yī)師，教授，湖南省名中醫(yī)，享受政府特殊津貼專家。精通中醫(yī)，兼通西醫(yī)，擅長運用經(jīng)方，其立法嚴謹、藥味簡單、配伍精當。筆者有幸隨師臨診，老師治療汗證有獨特經(jīng)驗，現(xiàn)將老師治療汗證經(jīng)驗歸納如下。

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”。汗液是人體陽氣蒸化體內(nèi)津液發(fā)于腠理而成。老師常言須知出汗有常態(tài)和病態(tài)之分。劇烈活動或者受天氣炎熱影響的出汗是人體的一種生理現(xiàn)象，可調(diào)節(jié)體溫、潤澤肌膚,同時也可緩解緊張情緒,是人體正常生命活動的重要標志之一。若該有汗時而無汗則是病態(tài)，另外感受表邪時，發(fā)汗又是解表祛邪的方式。人之津液，存于陽者為津，存于陰者為液，發(fā)泄于外者為汗，固不可過泄，多汗、易出汗之人稱汗家，是外邪侵入或臟腑功能失調(diào)致陰陽氣血失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固，開合失司的表現(xiàn)。老師指出汗證分類紛雜，臨床上首要辨陰陽，分清寒熱虛實。老師多宗《丹溪心法》[1]“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛”。腠理不固、津液外泄為基本病變，臨床見證多虛實夾雜，不可一味斂汗止汗，治宜虛者補之、脫者固之、實者瀉之、熱者清之、寒者熱之。

1 汗為心液，首當治心

五臟化液，在心為汗。汗為心液，故治汗首當治心。心主血脈，《素問·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心。”《類經(jīng)》言:“心主血,汗者血之余。”《醫(yī)宗必讀》[2]亦言：“心之所藏,在內(nèi)者為血,在外者為汗。”指明心血由津液所化，汗由津液所泄，血汗同源，故奪血者無汗，奪汗者無血。心藏神，汗液的排泄需靠心神的調(diào)節(jié)，《素問·六節(jié)藏象論》載“心者，生之本，神之變也”。心為君主之官，主神明，神足則汗統(tǒng)，汗出正常；失神則汗泄，排汗異常。如人在情緒緊張時也會在手心等處出汗，此時出汗與散熱無關，而是人體受神經(jīng)調(diào)控，交感神經(jīng)興奮使出汗增多，說明汗液的分泌由心神所調(diào)節(jié)的。臟腑表里之陽，皆由心所主，以行其變化，隨其陽氣所在之處而生津，亦隨其火擾之處泄而為汗。心主行血，“血不利則為水”這是早在《內(nèi)經(jīng)》中就有的瘀血理論。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出瘀血為汗：“血瘀亦令人自汗、盜汗”，瘀血阻脈，津無出路，溢于肌膚即變?yōu)楹埂?/p>

心病致汗，多汗傷心，相互影響。《血證論》[3]中言：“睡則氣歸血分，血不足，則氣無所歸，故氣泄為汗。”心氣虛則衛(wèi)外不固，腠理不密而成自汗。同時大汗可致散熱過多而耗氣，傷及津液而損于心血，心之陽氣亦可因發(fā)汗過多而受損。夫陽為津液之源，津液為陽之根，汗出過多，津液竭矣，陽氣雖存，根本則離。《靈樞·經(jīng)脈》中有這樣的描述：“陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出，大如貫珠，轉(zhuǎn)出不流，即氣先死，故旦占夕死，夕占旦死。”如此大汗不止屬心陽暴脫，陽不斂陰，陰陽離決，是危重癥侯[4]。臨床上不少冠心病患者冠脈介入術后出現(xiàn)汗多的癥狀，這可能是由于介入治療手術損傷心絡，或術間失血，心血大虧，虛火內(nèi)生，陰津被擾，不能自藏而外泄，多成盜汗。老師用藥多加入五味子、酸棗仁之類寧心斂汗，益氣生津，用意在此。

2 汗出陽明，清胃消燔

陽明居中土，萬物所歸，為津液之主，《素問·評熱病論》中言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料，津為汗之源。脾胃為后天之本，氣血津液的生化之源，脾胃陽虛則氣不攝液而為自汗；脾胃陰虛則津液不藏而為盜汗[5]。《保赤存真》中描述：“自汗上至胸，下至臍，此胃虛也。”指明脾胃易受飲食所傷，食滯陽明，濁氣不降，清氣不升，導致中氣郁而化熱，迫津外出。陽明之為病，胃家實也，邪熱入胃與糟粕相結(jié)而成，實非胃氣自盛也，此為陽明腑實，多汗者伴腹?jié)M便閉及潮熱，宜大柴胡湯急下之，須知在汗出未致津液干涸之時便速下之，中病即止。又有《素問·風論》言：“胃風之狀，頸多汗，惡風，食飲不下，鬲塞不通，腹善滿，失衣則腹脹；食寒則泄。”此時治宜祛風散寒，溫中理氣。

《傷寒明理論》[6]言：“其有自汗出者，有但頭汗出者，有手足汗出者，悉屬陽明也。”陽經(jīng)邪熱，傳并陽明，熱盛迫津外出；頭面部為手足陽明經(jīng)匯聚之處，若熱不得越，熱氣上達，迫津外出；脾主四肢，四肢者，諸陽之本，熱聚于胃，是津液之旁達也。“但頭汗出”又是因痰致汗的特點，《傷寒論·太陽病》記載有痰水結(jié)于胸部所致的“但頭汗出，余處無汗，齊頸而還”，痰性黏澀，裹挾津液在局部滲泄為汗，或痰易夾熱迫津外出作汗。《靈樞·經(jīng)脈》道：“足陽明之脈……溫淫汗出”，汗出陽明，是熱灼津液外泄而為汗，臨床中老師常重用石膏、寒水石之類以清陽明之熱。

3 汗尿同源，因勢利導

《醫(yī)碥》言：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”固汗尿同源，若腎開闔不利，水液排泄失司，停聚而為水濕痰飲。《圣濟總錄》說：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。”濕邪黏膩，或留于肌表，或滯于三焦、腸胃，妨礙津液正常輸布而致汗出，《素問·痹論》言：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也。”此時人常以出汗自救，汗可驅(qū)除體內(nèi)過盛之濕，使邪外出，如《素問》中有“開鬼門，潔凈府”之治則，陰邪最易閉阻陽氣，葉天士的“通陽不在溫，而在利小便”之法是濕病的關鍵治法。老師還特別指出臨床可見狀若陰虛之侯，須仔細辨證，此為濕溫，溫膽湯之證，可配用宣氣利小便，使?jié)駸釓男”愠龆箘t止。老師常教導說“汗尿同源”，要使邪有出路，小便利之則汗自止，用藥加車前子或重用茯苓，從利小便而止汗可獲意想不到之功效。

臨床所見汗證氣虛內(nèi)熱證居多，老師強調(diào)治療汗證要把握以上三點，即汗為心液、汗出陽明、汗尿同源，治療以首當治心，清胃消清，因勢利導，三法常常合用，一方三法，老師根據(jù)多年的臨床診療經(jīng)驗，總結(jié)出治療汗證氣虛內(nèi)熱證的經(jīng)驗方，該方以《蘭室秘藏》的當歸六黃湯為底方，李東垣稱其為“治盜汗之圣藥也”。老師言臨床不獨盜汗，其它各種汗癥只要病機相符，運用該方治療無不應手而效。當歸六黃湯組成為當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連等量，黃芪加倍。方中黃芪益氣固表，既能補衛(wèi)表之陽，又能攝外泄之液；當歸養(yǎng)血榮心，血充則心火可制；生地黃、熟地黃滋陰涼血，陰血充則水能制火；黃連入心清火，以安心之所主；黃芩、黃柏瀉火而堅陰，陰堅則汗不外泄，熱清則火不內(nèi)擾。由此益氣固表與育陰瀉火同用，則衛(wèi)外固密、營陰內(nèi)守；又養(yǎng)血育陰與瀉火清熱相配，則陰固而水能制火、熱清而耗陰無由，共湊益氣固表，瀉火養(yǎng)陰之功效。加以老師經(jīng)驗特色用藥：五味子寧心斂汗，生石膏清陽明之熱，車前子、茯苓利小便而止汗。全方寒溫并用，配合周密而巧妙，每獲良效。

病案舉例：

蔣某，女，48歲，2010年11月17日初診。主訴：多汗1年余。患者訴近1年來無明顯誘因出現(xiàn)自汗、盜汗，稍活動即出汗明顯，汗量大，甚則濕衣。檢查甲狀腺激素水平正常，肺部未見異常。伴失眠多夢，心煩，乏力，間發(fā)心悸，尿黃，大便正常，口干喜飲，食納一般，舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈弦。既往體健，月經(jīng)量偏少。中醫(yī)診斷：汗證。辨證：氣虛內(nèi)熱。處方：黃芪30 g，生地黃 15 g，熟地黃 15 g，黃連 6 g，黃芩10 g，黃柏 10 g，五味子 10 g，茯苓 30 g，生石膏30 g（包煎、先煎）,夜交藤 30 g，浮小麥 30 g，砂仁3 g。7劑，水煎服。復診訴藥后汗出明顯減少，睡眠改善，稍感心煩。去砂仁，加寒水石15 g（先煎）續(xù)服7劑，藥后汗出止，余癥皆愈。

張景岳言：“陽證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當歸六黃湯為第一。”總結(jié)老師治療汗證經(jīng)驗，當歸六黃湯為選方經(jīng)典，在此基礎上隨證加五味子、寒水石、石膏、車前子、茯苓等，適當予以加減，對于汗證氣虛內(nèi)熱者應手而愈。《素問·評熱病論篇》云：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。”老師教導中醫(yī)治病貴在辨證與變通，復雜病情一定要抓住共同病機，若找到一個共同病機則抓主癥，于異中求同以治之，靈活運用，就能迎刃而解，還須時刻把握好治病治人，以平為期的原則，才可取得良效而毋損已病之軀[6]。

[1]明·朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，19（9）：165-166.

[2]李中梓.醫(yī)宗必讀[M].太原：山西科學技術出版社,2006：377.

[3]唐宗海.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，27（3）：127-128.

[4]彭敏,鄭昊.汗與心病[J].中醫(yī)藥學刊,2006,24(9):1676-1677.

[5]張文濤.汗證探源[J].光明中醫(yī),2008,23(8):1061-1063.

[6]程丑夫.論多病并存的中醫(yī)治療[J].中醫(yī)藥導報,2006,12(12):1-2.

Professor CHENG Choufu's clinical experiences in treating hidrosis syndrome

YAN Cheng-yuan1,CHENG Chou-fu2
（1.TCM University of Hunan,Changsha，Hunan 410007,China;2.First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha， Hunan 410007,China）

hidrosis syndrome;treatment based on syndrome differentiation;syndrome of qi deficiency and internal heat;Danggui Liuhuang Decoction;CHENG Choufu

D249.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.014.049.03

〔Absrract〕Based on the concept of wholism and syndrome differentiation,this article is to refine treatments and prescriptions for hidrosis syndrome used by famous doctors in the past dynasties,and summarize professor CHENG Choufu's special experience of treating hidrosis syndrome.Professor CHENG's treatment for hidrosis syndrome with internal heat and qi deficiency is based on Danggui Liuhuang Decoction which originated from the book of “Lan shi mi cang”and he varies the formula according to his special experiences.Danggui Liuhuang formula contains 3 principles:perspiration originates from the essence of heart,and originates from Yangming,and shares the same origin with urine.Therefore the decoction includes 3 kinds of treatments:treating heart first,clearing away stomach heat,and dredging and regulating water passage.These treatments are significantly effective in hidrosis syndrome with internal heat and qi deficiency.

2012－05－21

晏程遠（1986-），女，湖南益陽人，2011級博士研究生，主要從事心血管疾病中醫(yī)藥的防治。

（本文編輯 李路丹）