異物性食管穿孔并發(fā)縱隔感染的圍手術(shù)期護(hù)理

邱明玲 吉鳳慶

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸外科，江蘇 淮安 223300）

異物性食管穿孔是由食管異物造成的食管穿孔，可由異物的性質(zhì)及存在的時(shí)間而發(fā)生不同的并發(fā)癥，亦可在取出異物時(shí)發(fā)生。食管損傷的誤診率及病死率高，如不及時(shí)處理，極易發(fā)生縱隔炎、食管胸膜瘺、食管氣管瘺等，并可能導(dǎo)致死亡[1]。縱隔感染是食管破裂后最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有資料報(bào)道其病死率為40%[2]。我院2008～2010年收治8例食管異物后食管破裂致縱隔感染，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男性7例，女性1例；年齡37～72歲，平均58.6歲；進(jìn)食雞骨損傷2例，魚刺2例，豬骨塊2例，帶鉤假牙1例，誤服藥物外殼1例；吞咽異物后2～21d收治我院胸外科治療。本組患者有不同程度的胸背疼痛及吞咽疼痛，出現(xiàn)胸悶、氣短、縱隔及頸部膿腫、發(fā)熱等；食管破裂口均位于食管上、中段，長(zhǎng)2～9cm。住院時(shí)間：4例為21～27d；1例為保守治療，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)267d。

1.2 方法 本組7例患者予急診手術(shù)，1例為保守治療加縱隔引流；其中3例行食管異物取出加食管修補(bǔ)術(shù)，2例剖胸探查加縱隔膿腫切開引流術(shù)，1例剖胸探查加縱隔膿腫切開引流加空腸造瘺術(shù)，1例食管切除頸胃吻合術(shù)加主動(dòng)脈修補(bǔ)加縱隔廓清術(shù)；剖胸探查，吸出胸腔內(nèi)積液，沿食管充分切開縱隔胸膜。清除壞死組織，徹底清除胸腔內(nèi)膿苔及纖維素沉著，并用大量生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗，食管破裂處給予穿孔修補(bǔ)或食管部分切除。用乳膠管置于食管破裂口附近較低位，行縱隔引流、沖洗，另用硅膠管行左或右胸腔閉式引流。術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，5例留置空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3例通過胃管行鼻飼流質(zhì)。

1.3 結(jié)果 本組8例患者，經(jīng)積極治療、護(hù)理后，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。5例患者治療效果較好，康復(fù)出院；死亡2例（分別為食管主動(dòng)脈瘺、吻合口瘺）；自動(dòng)出院1例（吞咽異物3周伴感染1周入院）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 突發(fā)食管破裂，患者及家屬常表現(xiàn)為緊張、恐懼，護(hù)士應(yīng)加倍耐心，以親切的語言安慰、鼓勵(lì)患者及家屬，細(xì)致講解有關(guān)疾病治療護(hù)理的知識(shí)，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，解釋手術(shù)的必要性，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

2.1.2 密切監(jiān)測(cè)病情變化 對(duì)于入院表現(xiàn)為急性痛苦面容、胸悶、呼吸急促的患者，立即給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食禁飲，交叉配血、備血、備皮，術(shù)前用藥等。因患者需接受急診手術(shù)，應(yīng)簡(jiǎn)單扼要向其介紹手術(shù)情況及注意事項(xiàng)等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后平臥位，注意保暖，密切觀察生命體征變化，持續(xù)高濃度面罩給氧6～8L／min，床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度；生命體征平穩(wěn)后，抬高床頭30°有利于胸腔引流和呼吸。觀察切口敷料有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)。保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，口唇干裂可用石蠟油涂抹，保持濕潤(rùn)。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥、平整，每日用溫水擦拭身體，及時(shí)更換潮濕的病員服，防止發(fā)生壓瘡。每2h翻身拍背1次，翻身時(shí)固定各引流管，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，防止發(fā)生靜脈血栓。本組病例中1例術(shù)后第9天因切口大量滲血，因食管－主動(dòng)脈瘺再次破裂出血而死亡。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)后回室后，給予面罩高流量濕化給氧，24h改用中流量吸氧；每日霧化吸入2次，每次15min。每2h協(xié)助患者取坐位，輕拍其背部，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰。每日用體外排痰機(jī)協(xié)助排痰治療2～4次，在餐前1～2h或餐后2h治療，治療前進(jìn)行20min霧化，治療后5～10min協(xié)助病人咳出痰液，促進(jìn)肺復(fù)張。也可壓迫氣管，誘發(fā)反射性咳嗽，促排痰。本組2例患者術(shù)后回室用呼吸機(jī)輔助呼吸，次日撤除呼吸機(jī)；1例患者因不能自主排痰，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰；1例患者死于呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。

2.2.3 管道護(hù)理 患者術(shù)后引流管較多，需醒目標(biāo)識(shí)各引流管且妥善固定，長(zhǎng)度適宜，防止滑脫。（1）胸腔閉式引流管：密切觀察瓶?jī)?nèi)水注波動(dòng)情況及引流液的量色質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄；定時(shí)擠捏引流管，防止凝血塊堵塞使引流不暢；指導(dǎo)患者在翻身或搬動(dòng)時(shí)，避免牽拉胸管，引起導(dǎo)管脫落或疼痛；（2）縱隔引流管：妥善固定并保證管道效能，觀察引流液的色、質(zhì)、量并及時(shí)記錄；（3）縱隔沖洗管：保持管道通暢，每日用NS 1 500～2 000ml加慶大霉素24～32U、甲硝唑0.4g或裕寧200ml反復(fù)交替沖洗胸腔。指導(dǎo)病人采取半臥位，作腹式呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)，減輕疼痛；（4）胃管和鼻腸管：胃管應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄；保持管道通暢，防止管道扭曲或堵塞，長(zhǎng)期置管者定期在胃鏡下更換胃管、鼻腸管，確保管道的效能；（5）空腸造瘺管：空腸造瘺管保留時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)常更換瘺口敷料，預(yù)防感染。管周圍消化液外滲時(shí)，可用生理鹽水清洗后外涂氧化鋅軟膏，保護(hù)周圍皮膚；（6）深靜脈置管：掌握各種液體的輸注速度和量，防止滴速過快引起心力衰竭；遵循無菌操作，每天更換敷貼，保持清潔和干燥，輸液結(jié)束，用原液正壓封管。

2.2.4 監(jiān)測(cè)體溫的變化 發(fā)熱是縱隔感染的早期癥狀。故遵醫(yī)囑每4h測(cè)量體溫，每日或隔日監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)熱的病人在做好物理降溫和藥物降溫的同時(shí)，密切觀察脈搏、呼吸及血壓的變化；重視患者的皮膚護(hù)理，及時(shí)更換病員服，注意保暖，防止受涼。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 本組5例患者術(shù)后第2天開始由鼻腸管或空腸造瘺管滴注能全力或百普力，500～2 000ml／d，逐步增加，速度由30～50ml／h逐步到120ml／h；對(duì)經(jīng)濟(jì)差的患者，我們使用自制的營(yíng)養(yǎng)液以高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流質(zhì)如牛奶500ml、魚湯500ml、果汁300ml、肉湯400ml、米湯或豆?jié){300ml相互交替管飼，每次注入時(shí)，應(yīng)加入適量食鹽，限制糖的攝入，防止腹脹，以70～100滴／min的速度，從50ml q 2h開始，逐步增至200～300ml，由慢至快，由少到多，直至從口進(jìn)食。這樣既可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，又可減少輸液量，避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)、靜脈炎等并發(fā)癥。

2.2.6 心理支持 由于病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期留置胸腔閉式引流管、縱隔引流管、空腸造瘺管及胃管、鼻腸管，床位護(hù)士應(yīng)在病程的不同階段及時(shí)了解患者的顧慮，經(jīng)常與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，使患者始終充滿康復(fù)的信心。

3 討論

食管破裂穿孔是一突發(fā)而嚴(yán)重的疾病，是臨床上較嚴(yán)重的急癥之一，一旦確診，應(yīng)根據(jù)患者穿孔原因、部位、大小、時(shí)間及患者全身情況，選擇相應(yīng)的治療方法和護(hù)理措施。一旦患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或胸背部痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頸部腫痛和轉(zhuǎn)頸痛、縱隔及頸部皮下氣腫、發(fā)熱等，要考慮食管異物并發(fā)食管周圍炎、食管周圍膿腫、頸部膿腫等縱隔感染。本組病例是吞咽異物48h后入院，入院已出現(xiàn)不同程度的感染癥狀，術(shù)后縱隔感染癥狀較重，因此，圍手術(shù)期良好的護(hù)理可提高食管破裂治愈率及減少并發(fā)癥。本組病例中65歲以上患者4例，我們用自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和能全力或白普力相結(jié)合的方法，降低了患者的住院費(fèi)用，使?jié)M意率增加。筆者認(rèn)為自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方科學(xué)合理，操作簡(jiǎn)單、使用方便，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。另外，嚴(yán)密觀察病情，保持各引流管的有效引流，有效胸腔沖洗，預(yù)防慢性膿胸和肺部感染的發(fā)生，是治療縱隔感染、搶救獲得成功的關(guān)鍵因素。

[1]章素花.食管損傷性穿孔的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（18）：1778-1779.

[2]徐榮和，馬貴洲.食管魚骨刺傷并穿孔致縱隔感染并食管氣管瘺死亡1例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：823.