瓣膜置換患者二次手術后高危風險評估及護理對策

蘇潔 程蕊 楊秀玲 薛衛斌 徐寶玲

（第四軍醫大學第一附屬醫院胸外科，陜西 西安 710032）

瓣膜置換患者二次手術后并發癥和病死率均較首次手術后高[1]。有不少患者術前調整、手術操作均很成功，但監護期心肺功能恢復困難，導致嚴重后遺癥或最終死亡，影響二次手術存活率和患者生存質量。2006年12月以來，我們對109例再次瓣膜手術患者術后高危風險進行細致分析，并針對致命風險采取相應的防范與護理措施，為許多患者爭取了手術希望，降低了圍術期死亡率及并發癥。

1 臨床資料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置換患者109例。男63例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡（53.2±5.7）歲，體重48～78kg，平均（49.7±2.4）kg。入院時心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級49例，Ⅳ級46例，EF0.24～0.59。其中急性心衰33例，惡液質9例，合并肝腎功能不全者44例。同時合并中等以上肺動脈高壓69例，高血壓病21例，糖尿病9例，下肢靜脈血栓形成4例，感染性心內膜炎5例。住院時間5～63d，平均住院日29.3d，全組行瓣膜置換手術93例，無手術指征出院及轉院治療者10例，術后院內死亡6例，死亡原因：嚴重肺高壓伴肝腎功能不全，內環境紊亂至嚴重心律失常死亡2例；肺高壓危象伴缺氧發作至心跳驟停死亡1例；多臟器功能衰竭2例；心跳呼吸驟停1例。

2 術后高危風險分析

2.1 心力衰竭或心跳驟停 二次瓣膜手術患者多數年齡大、病史長、病情危重，心功能差，部分病人長期缺氧，錯過了手術最佳時機；二次手術難度增加，手術時間延長，心肌缺血缺氧時間長，術后心肌收縮無力，極易出現低心排綜合征、心力衰竭、心跳驟停或惡性心律失常。一旦出現，預后兇險，部分病人將很快死亡或遺留永久損害。

2.2 呼吸功能不全 體外循環手術可引起肺組織的炎癥反應，而再次瓣膜手術患者術前心肺功能較差，加大了手術難度，延長了轉流時間，極易引起急性肺損傷、缺血再灌注損傷等，造成術后肺動脈壓力和肺血管阻力升高，隨時可能發生肺高壓危象、頑固性低氧血癥、肺不張、肺炎、ARDS等并發癥。

2.3 多臟器功能衰竭 合并其他重要臟器功能不全，是再次瓣膜置換術后患者危險因素之一。高齡、重危、肺動脈壓力較高、體外循環長時間灌注、心功能差等均是引起術后肝腎功能不全，胃腸功能紊亂、心衰、呼衰等高危并發癥的誘因。

2.4 感染 再次換瓣患者本身病情危重，全身抵抗力低下，加之手術創傷大，體外循環時間長，胸腔創口暴露時間久，血細胞破環嚴重等因素，使術后抗感染能力極度下降；再加之心肺功能代償能力弱，機械通氣時間長，因此，術后肺部感染和創口感染幾率比首次手術患者明顯增高。

2.5 腦卒中 此類患者心房顫動、左心房擴大等病理生理改變發生率較高，而心房顫動易被證明是腦卒中發生的一個獨立危險因素[2]。加之，再次瓣膜置換患者都有長期的抗凝治療史，二次手術后凝血機制發生紊亂，抗凝監測不當及抗凝強度不足均可導致再次瓣膜置換患者發生缺血性腦卒中，一旦發生，病死率及病殘率極高。

2.6 惡性水電平衡紊亂 住院及病情需要使患者活動量減少，腸道蠕動減慢，消化力減弱。大量的正性肌力藥物以及強心、利尿治療，均導致電解質的流失。心功能衰弱、肝脾瘀血、胃腸功能紊亂、心肺功能不全、組織粘膜缺血缺氧、酸堿利用失調，肝腎等臟器功能受累，排毒排水不暢等原因均可致患者體內內環境紊亂。

2.7 出血 原胸部正中劈開切口，因胸骨后組織與心包及心肌發生廣泛致密粘連，再次手術切開與分離時，易導致大血管、心室壁損傷，引起難以控制的大出血。加之此類患者首次手術后長期進行抗凝治療，個體凝血機制較差，二次手術后預防出血、滲血及不典型的消化道瘀血等尤為重要。

2.8 ICU綜合征 臨床護理工作中，我們發現二次手術后患者ICU綜合征的發生率較高。女性患者多見，主要表現為：煩躁、強迫癥、妄想、幻覺、幻聽、心理焦慮、抑郁、思維混亂、過度恐懼等。這與病情重，心理壓力過大，缺乏心理支持等均有一定關系。

3 護理對策

3.1 加強監護，隨時做好急救準備 （1）手術后早期給予重癥加強監護，持續24h床旁心電監護，持續橈動脈或股動脈有創測壓，備起搏器保護，以防心律紊亂；心功能差的患者，給于漂浮導管留置，定時監測心排指數；（2）呼吸機輔助呼吸時間＞12h，充分減輕呼吸做功和氧耗，給心臟充分的恢復時間；（3）病情相對穩定后轉回普通病房，給于一級護理，隨時做好急救準備。將患者安置于離護士站較近的病房，便于巡視和及時發現病情變化。提前備好氧氣和微量泵，做好患者的安置工作，然后進行常規手續交接（普通病人先進行交接手續再安置患者）；（4）詳細掌握病情，對其特檢陽性結果和心臟功能需作詳細記錄并交接。對有心衰、心功能IV級以上患者或缺氧征象明顯者則給于床旁心電監護，備監護儀、人工呼吸輔助器等急救設備；（5）加強巡視，遵循“視、觸、問、聽、按”的步驟，“視”：看面色、唇色、眼瞼、末梢等情況，了解紫紺缺氧征象的改善情況；“觸”：觸摸患者手足，感覺末梢溫暖度和動脈搏動以了解末梢循環狀況；“問”詢問睡眠、飲食、尿量及特殊不適，以便及時給于對癥處理；“聽”；聽診雙肺呼吸音了解肺臟換氣和血氧交換情況。“按”：按壓下肢脛骨前區及腳踝了解水鈉儲留情況。

3.2 微量泵精確用藥，動態觀察藥物反應 （1）遵醫囑用藥，護理人員根據患者體重、應用微量泵勻速給藥，并且堅持從啟用計量開始，每2h逐漸增加用藥劑量，24～48h調整至治療量。從而避免了首劑量過大，適應不良，增加瓣膜負擔等用藥反應；（2）更換用藥管道及延長管時，護士將配置好的藥液，用微量泵按照患者用藥比例勻速充管，保證更換過程中不中斷用量，不錯亂藥比，不顛倒順序，從而減少用藥反應及影響，確保患者穩定恢復；（3）病情康復，需要撤藥時，護士要逐漸減量，給于24h時的過渡時間，避免突然減藥造成的適應不良。

3.3 常規呼吸鍛煉，增加心臟儲氧保障 （1）術前間斷吸氧，每日定時對此類患者進行肺功能保健操的訓練，并制定肺功能鍛煉處方。如縮唇呼吸，每日4次，每次20下；具體時間點：早上起床后、午飯前、午睡后、晚睡前。避開操作集中期和進餐后，以免加大氧耗；（2）針對肺動脈壓力≥60mmHg的嚴重肺高壓患者，遵醫囑給于降壓治療，定時行心臟彩色超聲心動圖測定肺動脈壓力情況，并嚴密觀察病情變化，對有肺動脈高壓危象征兆的患者及時采取氧療、強心、利尿、加強降壓等措施，避免病情惡化[3]。

3.4 加強胃腸保健，增加營養儲備 （1）胃腸功能訪視：入院后責任護士即給于飲食指導，并根據患者個體情況建立《個體化胃腸資料》，對患者的胃腸特點進行記錄和評估。針對誘發胃腸功能障礙的原因，建立個體化胃腸功能訪視記錄單，內容主要包括進食情況、飲食要求、特殊習慣、消化特點等情況，同時還加強術前正確合理飲食指導宣教。對于術后的胃腸道功能維護起到很好的參考指導作用；（2）評估胃腸功能：采用“視、觸、叩、聽四步監測法”：“視”：觀察胃液，對有胃腸減壓的患者，每2～4h觀察胃液的顏色、性質并計量一次；“觸”：摸患者的腹部，了解其柔軟度；“叩”；叩診腹部，了解腹脹情況；“聽”：用聽診器“聽”腸鳴音，了解胃腸蠕動情況。一旦發現患者有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音消失、咖啡樣胃液或鮮血、黑便等胃腸功能障礙的臨床表現，立刻報告醫生處理；（3）胃腸動力保健操：每日飯后10～20min，指導患者自行進行胃腸保健操：患者右手掌緊貼腹部皮膚，以肚臍為中心，沿順時針方向進行緩慢按摩，同時靜心數拍，八拍后更換左手以同樣方法循環進行10min左右。既可以促進胃腸蠕動和腸道血液循環利于食物消化吸收，又可以使患者飯后凝神休養利于胃腸血供。

3.5 出入平衡，保持內環境穩態 （1）記錄24h出入量；（2）定期復查血氣，了解電解質流失情況；（3）血清鉀 ≤3.5mmol／L，鈉 ≤135mmol／L，氯 ≤96mmol／L，及時報告醫生給于補充；（4）補鉀采用靜脈補鉀和口服補鉀相結合，才能鞏固效果。靜脈快速補鉀采用微量泵勻速靜脈滴入。口服補鉀選擇飯后口服枸櫞酸鉀口服液10ml 3次／d；（5）鈉、氯補充我們選用3%高滲鹽液靜脈緩慢滴入，無論補鉀還是補鹽均需選擇良好的靜脈通路，避免靜脈炎和外滲現象發生。

3.6 換位思考，加強心理疏導 再次經歷換瓣手術的患者及家屬壓力非常大。我們針對患者及家屬的心理特點從術前就給予特殊的關照，使患者及家屬感受到醫護人員對他們的重視和關心，解除心理顧慮，使病人樹立起戰勝疾病的信心；術后住ICU＞5d的患者，我們增加了ICU訪視環節，由患者信任的護士或心理治療師給于心理測試及疏導，減少ICU綜合征的發生。

3.7 嚴密觀察，關注抗凝平衡 抗凝治療需要精確的監測，口服抗凝藥要定時監測凝血酶原（PT），觀察患者意識、肢體活動度等，預防腦卒中的發生。一旦發現患者神志不清、肢體活動度降低，應立即報告醫生，同時配合醫生進行腦部CT檢查、神經保護、脫水降顱內壓、高壓氧等治療措施。初次服用抗凝藥后36～72h發揮凝血作用，而出血并發癥多在首次用藥3～8d發生，住院期間監測PT2～3次／周。護士應加強用藥期間的健康教育，告知患者及家屬抗凝藥物應定時、定量服用，不可隨意增減或漏服。患者抗凝治療期間應觀察：有無鼻出血、牙齦出血、皮下瘀血、黏膜出血、血尿、月經量增多等現象。我們為每一位出院患者發放《換瓣病人康復指導手冊》：詳細記錄患者第一次、第二次手術時間、手術名稱、服用抗凝藥的劑量、時間、出院后PT監測時間及應用抗凝藥物的注意事項等信息，以便患者出院后自我抗凝監護及日后的復查。并定期電話隨訪，隨時關注患者的抗凝治療情況。

3.8 其它 創造安靜的休養環境，加強心理溝通，做好陪人管理，減少患者后顧之憂等，對患者穩定病情、調整良好心態有非常大的幫助。

4 小結

再次瓣膜手術患者，多數年齡較大，病史較長，心肺功能差，合并其他臟器功能不全，加之部分病人由于經濟等原因到癥狀較為嚴重時才就診，錯過了最佳手術時機，使臨床治療護理難度增大。護理過程中，我們成立了瓣膜患者特護組，及時發現患者病情變化的先兆征象，針對性給于預防處理保證患者平穩過渡圍手術期。同時，不少患者因經濟所迫致使病情惡化，對手術效果期望值很高，術后高風險意識淡薄，是糾紛的高發對象，醫護人員一定要在術前做好手術及術后高危風險宣教，耐心、及時溝通搶救治療情況，每日通報費用所向，在不違反醫療護理原則的情況下，盡可能地滿足患者及家屬的需求，做好患者全程的診治工作。

[1]張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜和瓣膜置換術[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1999：494-509.

[2]袁燁，董力，張太明，等.心臟機械瓣膜置換術后低強度抗凝治療中的缺血性腦卒中[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（3）：183-187.

[3]陳光獻，梁夢亞.肺動脈高壓心臟手術后危象多因素分析[J].中華全科醫學，2009，7（9）：909-911.