客觀結構化臨床考試在國內應用現狀及思考

張潔 魯劍萍 孫慧君

（上海市中醫醫院，上海 200017）

客觀結構化臨床考試在國內應用現狀及思考

張潔 魯劍萍 孫慧君

（上海市中醫醫院，上海 200017）

客觀結構化臨床考試 標準化病人 臨床技能評價

1998 年美國高等護理教育會公布的“高等護理專業教育標準”中指出，臨床能力是護士應當具備的最基本的能力，其包括護士在臨床工作中應用護理程序（護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價）的能力、技能能力（動手能力、臨床操作技能）、健康教育能力、應急應變能力、護患交流能力以及臨床思維能力等［1］。既往的中醫護理尤為強調理論，而忽略了對臨床實際能力的訓練和客觀評價，同時也由于缺乏客觀的臨床技能評估方法，使得學生的臨床實踐偏離其目標。將重點放在學習臨床技能的“理論”上，而非實際的“技能”操作上，缺乏實踐的積極性，不符合現代人才培養的基本要求。因此，加強醫學生臨床技能培訓已成為國內外醫學教育界普遍關注的問題。客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是近20年來在全球醫學教育領域興起的一種臨床能力考試模式［2］。現將DSCE在國內的應用現狀綜述如下。

1 客觀結構化臨床考試及標準化病人

1.1 客觀結構化臨床考試 OSCE作為一種客觀評估臨床技能的方法，是蘇格蘭東部丹地大學的Harden和Gleeson在1973年提出并于1979年報道的一種新的對醫學生臨床技能進行測評的模式［3］。其在評價護生的臨床理論與護理技能操作水平方面能夠發揮重要的作用。OSCE也被稱為臨床多站考試，由多個“站”所組成，涵蓋了內科護理學、外科護理學、婦產科護理學、兒科護理學的評估（病史、癥狀的問診、護理體格檢查）、健康教育及技能操作等內容。

1.2 標準化病人 又稱模擬病人（simulated patient，SP）或病人指導者（patientinstructor），是20世紀70年代以來在國外的醫學院校應用較普遍的教學和評估方法，主要是由從事非醫技工作的正常人，通過培訓，盡可能用物理學的方法將患者具備的特征、特有的態度、精神感情等方面完全模仿，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能［3］。

2 客觀結構化臨床考試國內應用現狀

2.1 OSCE發展迅速 國內OSCE在臨床中的運用在近幾年中迅速發展。由于技能評價是測試醫學生是否合格的重要手段，加強醫學生臨床技能培養已成為國內外醫學教育界普遍關注的問題，有代替傳統考核之趨勢［4－5］。傳統的護理技能考核一般只涉及臨床護理技術操作，覆蓋面窄，形式單一，偶然性大，很難評價護士以及護生的綜合素質，未能反映出臨床護士及護生的綜合能力和素質的要求。而從目前情況來看，OSCE具有較高真實性、客觀性、全面性、可重復性及公平性的優點。將OSCE引入護理技能考試，不僅可以克服傳統方法共有的缺點，而且可以增設護患交流、臨床思維和評判性思維等傳統方法難以考核的項目，從而使評價內容更加全面。

2.2 OSCE在我國發展尚存難點 在國內，浙江醫科大學、華西醫科大學、中國醫科大學、九江醫學院等院校自1991年起陸續采用OSCE考察教學效果［6－7］。在一些中醫類院校也已逐步實現從多方位的角度和內容來考查，并客觀評價中醫護理學生對中醫基礎理論、基本知識、基本技能的掌握程度。但OSCE在中醫方面運用仍屈指可數。OSCE在中醫方面的發展尚存難點。

2.2.1 考核標準不明確 在中醫 的實施過程中，主要考核內容包括中醫的整體觀、人文思想、中醫各項操作能力考核及西醫各方面內容，而中醫方面內容在OSCE考試中如何體現，目前還沒有明確具體的考核要求和考核標準。且由于學生和評分者對于此類考試觀點和了解程度均有所不同，在缺乏統一及較為完善的考試大綱、考核目標和評價標準的情況下，會導致學生臨床能力的表現和評價失真，而這顯然是與OSCE目的相悖的。

2.2.2 考生及評分者觀點意見不同 有部分學生和教師認為，傳統的床邊考試（以真實病人作為考試病例）的考試方法仍然有一些優點，是OSCE不能完全替代的，如：傳統的床邊考試時病人使用的是真實病人，因此，一些陽性體征及一些特定的舌苔、脈象是SP所無法模擬的［8］。其次，部分學生認為OSCE中SP即為考試評分者，面對面交流壓力更大，影響考試發揮。部分教師則認為，擔任OSCE考試評分者的需求人數要大于傳統考試，不利于考核者分配［9］。

2.2.3 考站結構設置難點 一般西醫院校OSCE考試站點設置在6～10個，而目前國內中醫類院校僅僅為4～8個。有關研究表明［10］，測驗的可靠性與測驗長度即OSCE所包含的考站數目有密切關系。OSCE包括的臨床站點愈少，測驗愈短，則測量結果愈容易受試題取樣偶然因素的影響，信度就會降低。因此，增加考站數量和考站任務類型是保證OSCE可靠性的理想方法［10］。

2.3 OSCE 南北差異大 Critchley等［11］和 Khattab等［12］的實驗性研究表明，采用SP進行臨床能力測試優于傳統檢測方法。使用SP進行臨床能力測試被認為是對自身能力和技術掌握的較好體現。Rong等［13］認為，護理發展趨勢是以臨床能力為中心的模式來評估專業技能和護理功效，而以SP進行臨床能力測試是評估臨床護理技能的有效方法。但南方經濟發達地區運用OSCE比較多，而經濟欠發達地區則明顯運用較少。這可能與以下原因有關：（1）費用較高，SP不僅需要專門進行招聘和培訓，而且按時間計費使用，其費用之高在經濟發達的美國也引起廣泛的關注［14］；（2）SP多來自社會，醫學常識有限，培訓過程比較長，需要占據工作人員大量的時間進行培訓；（3）SP只能模擬疾病的主觀部分，而難以模擬疾病的客觀表現，SP能模仿的疾病種類和癥狀是有限的［15］。SP扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的；（4）學生的擴招需要大量投入師資力量。

3 展望

OSCE的思想精髓在于能夠整合臨床知識和技能，使之有效轉化為職業能力，更加符合臨床護理實踐對護理人才的需求。更重要的是，我們必須看到，OSCE在我國的發展已經有了一定的基礎，OSCE的實行是今后臨床考核改革的方向。但結合國情還存在許多困難，經濟的欠發達，培訓需要的大量資金，高校擴招后學生的數量龐大，帶教老師數量的相對不足等，導致了OSCE在我國完全實行起來還有很多阻礙，需要進一步研究和探索。

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Objective structured clinical examination Standardized patients Clinical skill evaluation

R471

A

1002－6975（2012）16－1454－02

立項課題：上海中醫藥大學第一期課程建設重點項目（編號：JX036901）

張潔（1967－），女，上海，本科，主管護師，從事護理管理及護理教育工作

2011－11－21）