長管骨骨折術后急性脂肪栓塞的預見性護理

甘艷軍

（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東 深圳 518105）

長管骨骨折術后急性脂肪栓塞的預見性護理

甘艷軍

（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東 深圳 518105）

目的探討脂肪栓塞綜合征的預防和護理。方法回顧分析我院10例脂肪栓塞綜合征的早期觀察、護理和診治經過，總結和分析脂肪栓塞綜合征早期臨床表現與護理體會。結果本組10例脂肪栓塞綜合征患者均有明顯的呼吸困難，3例患者出現嗜睡，1例昏迷、大小便失禁，其余6例無明顯意識障礙。2例病人出現頸部、前胸的皮膚出血點。10例患者均不同程度出現體溫的上升。術后出現癥狀的時間為24～72h，最早6h平均36h。經正規治療，10例患者均治愈出院。結論早期及時觀察發現患者的呼吸困難、皮膚出血點、血壓和體溫的改變、神經系統的癥狀等是脂肪栓塞綜合征患者能得到早期診斷和成功搶救的的關鍵。

長管骨骨折 脂肪栓塞 預見性護理

脂肪栓塞綜合征（Fatembolism syndrome，FES）是因骨折、骨折手術或軟組織損傷后骨髓內其他組織的脂肪在血液中聚成較大體積，栓塞在肺、腦及皮膚等器官的血管中引起呼吸困難，進行性低氧血癥，神經系統功能障礙，皮膚黏膜及內臟出血為表現的臨床綜合征，發病急驟，發展迅速，若不及時救治，死亡率高，長管骨骨折，尤以股骨干為主的多發骨折發病率最高［1］，多于術后24～72h發生，是骨折嚴重的并發癥之一，及時發現病情，做好積極的預防和護理，是治療該疾病的關鍵，因此，給予預見性護理顯得尤為重要。我科2004年1月～2010年10月成功救治10例長管骨骨折術后急性脂肪栓塞的患者，現將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組FES患者10例，男8例，女2例；年齡25～54歲，平均44.5歲。均為外傷，多發性骨折6例，單純性骨折4例，合并骨盆骨折2例。術后出現癥狀的時間為24～72h，最早6h平均36h。

1.2 臨床表現 （1）呼吸系統癥狀：10例患者均有明顯的呼吸困難，呼吸頻率加快，25～30次／min，伴有不同程度的發紺、胸悶、血氧飽和度進行性下降，常低于80%，經吸氧后癥狀無明顯改善；（2）中樞神經系統癥狀：3例患者出現嗜睡，1例出現昏迷、大小便失禁，其余6例無明顯意識障礙；（3）皮膚出血點：2例病人出現頸部、前胸的皮膚出血點；（4）體溫升高：10例患者均不同程度出現體溫的上升，2例在37.2～37.9℃，8例超過38℃，最高達39.7℃；（5）心率加快：所有患者均有心率加快，100～150次／min。血壓均正常。

1.3 實驗室檢查 （1）血紅蛋白下降至≤100g／L，動脈血氧分壓降低≤60mmHg，二氧化碳結合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發現游離脂肪滴；（2）尿中出現脂肪滴。

1.4 影像學檢查 （1）X線示胸部拍片早期無明顯改變，后期可出現雙肺對稱性“暴風雪樣”陰影；（2）CT及MRI示散在的肺部或腦部栓塞灶。

1.5 結果 經正規治療及有預見性的護理干預，10例患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 預見性病情評估 我們體會對以下患者應視為FES高危患者，需嚴密觀察：（1）骨折合并休克患者，休克可使傷處脂肪吸收增加，血液粘滯度增加；（2）多處長管骨骨折；（3）合并骨盆骨折，FES風險明顯增加；（4）就診時間較晚，固定不妥者；（5）行髓內釘內固定術，尤其是擴髓者；（6）人工關節置換術后。護理人員處于了解病情變化的第一線，對術后患者，心中要有并發脂肪栓塞的警覺性。對術后患者突然的病情變化，首先想到脂肪栓塞。及時與醫生溝通，及時診斷、治療。

2.2 觀察要點 （1）呼吸功能障礙早期出現［2］：呼吸急促，呼吸困難，發紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，應引起高度重視，FES的發生率可高達75%［3］；（2）意識狀態：在非顱腦損傷、創傷性休克病人意識恢復后，再次出現煩躁、嗜睡、昏迷，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐及植物神經功能紊亂時，應高度警惕FES的可能；（3）生命體征：當體溫＞38.5℃，脈率＞90次／min，而又不能用創傷、感染等原因解釋時，應注意是否有FES的可能；（4）皮膚的觀察：仔細觀察頸前、胸部、后背部等有無血點。

2.3 預見性護理 （1）本組病例FES最早發生在術后6h，多在術后24～72h才出現臨床癥狀，護士在工作中應細心觀察，術后24～72h內嚴密觀察生命體征，如術后短期內出現意識障礙、呼吸困難、非失血性低血容量性休克、動脈血氧分壓降低、上胸骨等部位出現淤點，出現呼吸、神志改變甚至昏迷，在排除肺腦原發損傷的基礎上，應充分考慮FES的可能；（2）對FES高危患者應行多功能監護，這樣能及時反映患者的生命體征變化情況，觀察動脈血氧含量，定期做血常規、血生化檢查，了解血小板計數，血中K＋、Na＋、Ca2＋含量，有無酸中毒及電解質失衡，出現異常立即報告醫生；（3）觀察神經系統癥狀，如譫妄、嗜睡、意識模糊，甚至昏迷。如沒有顱腦損傷出現意識障礙應高度警惕發生FES；（4）觀察皮膚有無出血點，以前胸部，雙肩、頸前部、雙腋下為主，有時在眼瞼結膜下可發現，應仔細觀察，此處容易被忽視，此特征也是脂肪栓塞的典型癥狀。

2.4 體位 傷肢抬高，避免搬動，觀察石膏外固定的松緊度及傷肢血供情況，及時處理過緊的外固定及包扎物。減少傷肢各壓力點壓力，促進血液循環。在翻身、更換床單、皮膚護理和搬移時動作要輕柔，以減少或杜絕骨髓內脂肪滴進入血循環。

2.5 科學補液 由于肺、腦組織的栓塞，造成組織局限性或彌漫性水腫，如液體輸入過快，會加重組織水腫，直接影響病情與轉歸。嚴格24h液體出入量統計，遵醫囑正確使用血管活性藥物、鎮靜藥、抗生素、激素等，注意觀察藥物不良反應。根據病情和各項監測指標掌握輸血、輸液速度，制訂輸液計劃，防止再灌流損傷，維持有效血容量。

2.6 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻腔分泌物，持續氧氣吸入，嚴密觀察呼吸情況及血氧飽和度的變化，保持氧濃度在45%左右［4］，必要時建立人工氣道，行機械通氣，以提高肺泡及動脈氧分壓，糾正低氧血癥。血氧飽和度恢復至95%時停止吸氧。

2.7 做好口腔護理 因患者不能進食、吞咽、咀嚼，口腔黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內繁殖。因此，做好口腔護理是預防口腔感染的重要措施，用生理鹽水棉球口腔護理，2次／d，有特殊臭味，應做咽拭子培養，根據結果選擇合適的口腔護理液。

2.8 做好氣管切開處護理 氣管內導管清潔消毒，2～3次／d，氣管導管的覆蓋紗布應保持清潔干燥，每天更換。嚴格執行無菌技術操作，經常檢查創口皮膚有無感染、濕疹，每吸痰一次換一根管，霧化吸入2次／d。

2.9 留置尿管護理 保持尿液引流通暢，防止受壓扭曲，測量并記錄尿量，洗必泰棉球做尿道外口護理2次／d，每周用0.5%的替硝唑200ml加慶大霉素8萬U，膀胱沖洗2次，防止泌尿系感染。

2.10 加強皮膚護理 保持患者皮膚清潔、干燥，經常用溫水擦浴，肛門周圍皮膚便后用溫水擦洗，保持床單、被褥整潔，無渣屑。每20～30min按摩身體受壓部位皮膚，預防壓瘡的發生。

3 小結

對長管骨骨折術后患者，應加強巡視，嚴密觀察病情變化，及時發現脂肪栓塞的早期癥狀，當出現呼吸系統癥狀，低氧血癥，發熱，脈搏增快而又不能用胸部疾患及出血性休克解釋時，應考慮脂肪栓塞的可能，應及時報告，及早診斷，及時治療和護理，為搶救患者的生命贏得最好時機。但是脂肪栓塞容易發生各種并發癥，目前尚缺乏特效治療，所以我們在護理工作應具有全程性、周密性、科學性、預見性，使脂肪栓塞的死亡率降到最低。

［1］任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學［M］.北京：中國醫藥科學出版社，2007：150.

［2］李大剛，程兆忠.脂肪栓塞綜合癥的發病機制和診治進展［J］.國外醫學呼吸系統分冊，2004，24（5）：309.

［3］周澤強，劉安慶，楊經，等.創收后脂肪栓塞的預防和診治［J］.中國現代醫學雜志，2004，14（13）：111－112.

［4］遲紅麗，吳乃君，李勤.脂肪栓塞綜合征的護理體會［J］.吉林醫學，2004，25（1）：33.

Long bone fractures Fat embolism Predictable nursing

R473.6，R683.42

B

1002－6975（2012）16－1487－02

甘艷軍（1976－），女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2012－02－29）