全程護理干預在預防顱咽管瘤術后并發癥中的應用

金錦華

（延邊大學附屬醫院神經外科，吉林 延吉 133000）

全程護理干預在預防顱咽管瘤術后并發癥中的應用

金錦華

（延邊大學附屬醫院神經外科，吉林 延吉 133000）

全程干預 顱咽管瘤 術后并發癥 護理

顱咽［1］瘤是顱內常見的腫瘤，約占顱內腫瘤的2%～5%，在生物學上是一種生長較緩慢的良性腫瘤，手術全切除可以達到治愈。但腫瘤發生的解剖位置及毗鄰結構復雜，術后易發生尿崩癥、中樞性高熱、意識障礙、循環衰竭、癲癇、視力障礙、消化道出血、垂體功能低下等并發癥。由于手術時損傷垂體柄，尿崩癥在腫瘤全切除或根治性次全切除的病人中幾乎不可避免地發生，治療和護理不當，可繼發電解質紊亂、呼吸循環衰竭等嚴重并發癥。因此，尿崩癥是術后護理的難點和重點。同時其他并發癥的預防和護理亦影響著尿崩癥并發癥的治療和護理。我科2009年1月～2011年10月共收治的32例顱咽管瘤患者，運用點面結合全程干預的護理方法，有效地降低了并發癥發生，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者32例，男14例，女18例；年齡10～70歲，平均30.6歲。臨床表現為視力及神經內分泌損害，包括視力下降17例，其中雙顳側偏盲13例，一側失明4例；多飲、多尿7例；頭痛13例，其中逐漸意識障礙，顱內壓增高有2例；生長發育明顯遲緩6例。本組腫瘤全切或近全切（切除大于95%）21例，大部分切除（切除約80%）6例，部分切除（切除約60%）5例。術后2周復查MRI以判斷腫瘤切除程度，無死亡、植物生存、偏癱、嚴重精神障礙發生，均治愈出院，術后隨訪6～12個月，病人生活均能自理。

2 護理

2.1 尿崩癥 顱咽管瘤全切除后尿崩癥的發生率達90%以上［1］。原因是腫瘤侵犯或手術損傷垂體柄、下丘腦導致抗利尿激素缺乏而出現。因此，尿量及尿比重，血漿滲透壓是顱咽管瘤術后監測的核心。最常診斷尿崩癥的標準有以下4項：（1）24h尿量＞4 000ml或尿量＞200ml／h，持續24h以上；（2）尿比重≤1.008；（3）血漿滲透壓≥310mosm／L；（4）禁水4～6h，病人出現脫水癥狀，尿比重仍＜1.015［2］。本組有19例患者術后24～48h內發生了尿崩。因此，術后48h內護理人員加強與患者之間溝通，及時了解掌握患者有無口渴、尿多等尿崩征兆；嚴格記錄出入量及尿比重，并對觀察記錄進行分析，出現上述診斷尿崩癥的癥狀，嚴防電解質紊亂發生。顱咽管瘤術后電解質紊亂主要表現在血鈉水平異常，包括高鈉血癥和低鈉血癥，高鈉與低鈉交替出現。本組中有5例患者出現高鈉血癥，有13例出現低鈉血癥；有4例患者出現了高鈉血癥與低鈉血癥交替出現的情況。

2.1.1 高鈉血癥 術后出現高鈉血癥時間無規律性，但一般多數患者不同程度出現與術前截然相反的意識障礙癥狀出現。如神志模糊、嗜睡、昏迷、躁動、癲癇發作等。一旦檢查發現血鈉超過150mmol／L，停止輸入所有含鹽液體改用糖水，每天4次血氣分析，監測血鈉的濃度，避免使用甘露醇等脫水劑，并讓病人口服或胃管內注入白開水或西瓜汁，以利于促進腎臟對鈉的排除。同時高鈉血癥時，患者常伴有血糖持續增高，血液粘稠度增大，易形成血栓。因此，有股靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺者，注意觀察患者有無肢體腫脹，下肢疼痛，呼吸困難等癥狀。發現異常立即報告醫生進行彩超檢查，以及早確定是否有靜脈血栓或肺栓塞形成。有股靜脈或深靜脈置管盡早拔除，以消除發生靜脈血栓的潛在隱患。

2.1.2 低鈉血癥 低鈉血癥一般出現在高鈉血癥之后。出現的臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、意識模糊、軟弱無力、淡漠、煩躁等。當檢查血鈉＜130mmol／L時，要及時通過靜脈、口服途徑補鈉。補鈉時使用微量輸液器或輸液泵嚴格控制輸液速度，血鈉升高速度控制在0.7mmol／（L·h），變化幅度在12mmol／（L·d）以內，以避免血鈉提高過快引起意識障礙等不良后果。同時嚴密監測中心靜脈壓、血鈉、尿鈉、及血、尿滲透壓的變化，避免矯枉過正。

2.1.3 高鈉血癥與低鈉血癥交替出現 術后高鈉血癥和低鈉血癥反復交替出現時易發生腦水腫、驚厥甚至昏迷，加重愈后神經功能損害。更不利的因素是調整血鈉水平時急劇變化（如上升過快或下降過快），即一般24h內血鈉的波動超過10mmol／L就有誘發癲癇的危險［3］。因此，術后護理重點是密切觀察患者神志變化，尿液的量及比重的變化，結合血氣分析，適時地調整輸液的量，速度，性質，以控制高鈉低鈉交替出現。

2.2 其他并發癥

2.2.1 視力、視野的觀察 術前對病人的視力視野的情況進行記錄，術后要對視力視野再次進行評估，以掌握手術后的顱內變化，一般在病人術后精神狀況好時檢查，如果視力、視野比術前有所下降，通常為手術損害所致；如果發生突然性的變化，考慮顱內是否出血，及時通知醫生處理。此外，術前已有視力視野障礙的患者，術后不會立即有改善。因此，術后要有家屬陪伴，視野缺損區域不要放置銳利器械及各種障礙物，以免發生意外傷害。

2.2.2 中樞性高熱 患者高熱持續不退，呈昏迷狀態，預后較差，通常予以對癥處理。原因可能是：（1）顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損，引起體溫調節功能障礙而致高熱；（2）囊性腫瘤內的囊液刺激腦膜及下丘腦產生無菌性腦膜炎；（3）手術所致血性腦脊液刺激引起發熱。術后嚴密觀察熱型及持續時間，區別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發熱患者慎用冬眠藥物，以防引起意識障礙。術后給予頭枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持續肛溫監測，體溫迅速控制在38.5℃以下。

2.2.3 意識障礙 主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起。顱內壓增高原因：（1）術后血塊阻塞導水管致腦積水；（2）手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫；（3）手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫。護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化，尤其術后72h內要觀察患者有無惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等癥狀，保持引流管暢通，注意觀察引流液顏色及量。

2.2.4 循環衰竭 顱咽管瘤患者術前有明顯垂體功能減退者，術后易產生急性腎上腺皮質衰竭現象，病人呈休克狀態。應做好監測，保持輸液方式恰當，過程順利。

2.2.5 癲癇 因手術創傷和下且腦牽拉受損，在麻醉清醒后發生癲癇。嚴密觀察，減少刺激，做好癲癇發作的治療和護理，加強安全管理，防止咬傷、窒息、墜床等發生。

2.2.6 消化道出血 因丘腦下部受損及大量應用皮質激素后。反射性引起胃黏膜糜爛、潰瘍致上消化道出血顱咽管瘤患者可有黑便、嘔血，甚至急性胃穿孔等。密切觀察患者胃腸道反應，加強飲食護理，禁食硬的、過冷、燙熱、辛辣刺激的食物。

2.2.7 無菌性腦膜炎 系腫瘤囊內容物在術中溢出刺激腦膜所致。術后給予頭部抬高30°，保持引流通暢，注意觀察腦膜刺激征，發現異常變化及時報告醫生，給予及時治療。

2.2.8 其他 垂體功能低下，尤其是術前有垂體功能減退的顱咽管瘤患者，一般較難恢復，表現為患兒生長遲緩、身材矮小、性發育不全等。顱咽管瘤瘤囊內放射性核素內照射治療后并發癥，可綜合為：損傷視神經交叉、視束、下丘腦、放射性腦組織壞死、血管栓塞以及放療誘發腫瘤等。極少數腫瘤復發或死亡。做好出院指導，定時隨訪，囑家屬定期復查，如有異常及時隨診。

3 小結

顱咽管瘤術后并發癥的防治是十分重要的環節。神志、尿量、尿比重的變化，是發生尿崩癥，電解質紊亂之前的常見臨床癥狀。因此，應將尿崩癥作為重點，同時對其他并發癥進行全面干預，做到點面結合。從術前、術后及出院后進行全程干預，密切觀察上述臨床癥狀，結合血氣分析，對不同的癥狀，給予高度個性化護理，對于術后并發癥應該采取及時發現、及時正確處理的態度。總之，運用點面結合全程性護理干預，對于減少并發癥的發生，提高患者生存質量有著重要意義。

［1］Ya sargil MG，Curcic，M，Kis M，et al.Total removal of craniopharyngiomas.Approaches and long－term results in 144patients［J］.Neurosurgery，1990，73（1）：3－11.

［2］LacziF，Diabetes，insipidus：etiology，diagnosis，and therapy［J］.Orv Heti，2002，143（46）：2579－258.

［3］張宇，張玉琪.兒童顱咽管瘤術后血鈉紊亂與癲癇相關性的研究［J］.中華神經外科雜志，2005，21（6）：521－523.

Full intervention Craniopharyngioma Post－operative complications Nursing

R473.6，R651.1＋1

B

1002－6975（2012）16－1489－02

金錦華（1962－），女，本科，副主任護師，碩士研究生導師，護士長，從事臨床護理管理工作

2012－02－08）