應用跨腕關節外固定器治療橈骨遠端陳舊性骨折的術后護理

張懿 任東

（華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院，湖北 武漢430033）

應用跨腕關節外固定器治療橈骨遠端陳舊性骨折的術后護理

張懿 任東

（華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院，湖北 武漢430033）

橈骨骨折 外固定器 術后護理

Radius fractures External fixator Post－operative nursing

橈骨遠端骨折是常見的上肢骨折之一。若骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩定，手法復位后再移位，往往導致畸形愈合，從而嚴重影響腕關節功能。部分受傷超過3周的陳舊性骨折，必須通過手術矯正畸形，以改善功能。現將2006年3月～2008年3月，應用有限切開復位、跨腕關節外固定器固定治療16例此類患者術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例18側，男10例，女6例；年齡29～72歲，平均52.6歲。左側8例，右側6例，雙側2例；Colles骨折13例15側，Smith骨折3例3側。致傷原因：跌傷11例，交通傷5例。累及關節面粉碎性骨折15側；根據AO分型，A3型3側、Cl型3側、C2型4側、C3型8側。其中，12例為手法復位后再移位；2例患者傷后未做正規治療，發現腕部畸形后就醫確診；2例為高處墜落致雙側Colles骨折，因合并腦挫裂傷，待腦部情況穩定后方行手術。上述患者受傷距手術時間24～77 d，平均46 d。其中，2側合并橈尺遠側關節脫位，5側合并尺骨莖突骨折。

1.2 手術方法 所有手術均在臂叢神經阻滯麻醉、氣壓止血帶下進行，患側上肢外展置于手術臺上。取腕背側縱行切口，切開皮膚、筋膜，階梯狀切開伸肌支持帶，牽開拇長伸肌腱，在橈側腕伸肌和指總伸肌之間進入。顯露骨折端，清除增生骨痂，松解粘連，直視下用小骨剝對塌陷的關節面進行撬撥復位。然后在橈骨中下段和第2掌骨橈背側采用1 cm小切口，直視下經保護器各鉆入2枚外固定針，透視下見骨折復位滿意后擰緊螺母，骨折端間隙植骨充填。

1.3 結果 本組16例患者全部獲得隨訪，隨訪時間4～30個月，平均16個月。所有骨折在術后6～14周獲得骨性愈合，平均愈合時間8.7周；拆除外固定器時間平均為7.5周。術后功能恢復時間3～8個月，平均4.7個月。患者主訴無腕部疼痛者9例，輕度疼痛4例，中度疼痛3例。隨訪參照Gartland與Werley腕關節評分標準，優10例1l側，良3例4側，可3例3側，優良率為83.3%。1例患者術后3周出現針道感染、外固定針松動，但骨折無明顯移位，經加用石膏托輔助固定及抗感染治療，骨折于術后8周愈合，術后6個月時復診，功能為可。3例患者遺留腕部慢性腫脹，予以口服消腫藥物、理療等保守治療，于術后6～12個月腫脹消退。未發生醫源性骨折及神經損傷等并發癥。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩定，手法復位后再移位等導致畸形愈合，影響美觀及腕關節功能，自理能力下降，而表現出自卑、沮喪、懊惱、焦躁情緒，加之對救治效果疑慮，醫療費用擔心，使患者心理陷入極度孤獨無助之中［1］。醫護人員應關心體貼患者，安撫患者情緒，并耐心解釋病情，消除其顧慮。

2.2 外固定器護理 （1）告知患者及家屬外固定器不可自行拆除或移動位置，抬高患肢15°～30°，使其高于心臟水平，以利于肢端血液循環，減輕肢體腫脹；（2）注意觀察患指皮膚的顏色、腫脹程度、疼痛、手指麻木，判斷血液循環的情況，遇有肢端蒼白或淤紫，指端麻木，手指被動伸直時劇痛等情況，及時通知醫生處理；（3）經常檢查外固定架上的螺絲釘是否松動，連接處是否松脫，根據骨折部位的腫脹情況，及時調整固定架的松緊度。發現異常，應及時通知值班醫生處理，以免由于固定支架的松動而導致骨折移位，影響骨折的愈合；（4）加強針道護理，每日用2%活力碘涂擦針孔處2次，注意觀察針孔處有無滲出及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛情況，及時更換傷口處敷料，保持傷口及周圍皮膚的清潔、干燥。在調整骨外固定器或改變構型時，要注意無菌操作，針孔護理時動作輕柔，避免交叉感染。一旦發生感染，應加強換藥，口服或注射抗生素，如仍然不能控制感染癥狀時，應去除外固定架，改用石膏或夾板固定。本組1例患者術后3周出現針道感染、外固定針松動，但骨折無明顯移位，經處理后愈合。

2.3 康復訓練指導 腕關節功能的恢復與骨折的復位程度、骨折愈合時間及患者的主動功能鍛煉程度有很大關系。采用動力型單側外固定器，最大的優點就是有利于患者早期活動和進行功能鍛煉。因此，術后在護理上要鼓勵和協助患者進行肢體肌肉主動伸屈鍛煉，防止肌肉萎縮；鼓勵和協助患者主動和被動活動骨折遠近端的關節，防止關節僵硬。術后第l天即可開始行各手指掌指關節及指間關節屈伸活動和手內肌功能鍛煉，并即刻復查腕關節正側位X線片。第2周開始肩、肘關節抗阻力練習，活動時，可用健側手掌托住固定處，慢慢活動肘和肩，每次活動時間≤20 min，適當按摩，減少肌腱和關節囊的攣縮。術后3周左右可根據X線片顯示骨愈合情況，調整外固定器，將腕關節調整至功能位或中立位固定。術后4周松開遠側萬向節，作腕關節屈伸運動，以患者有牽拉感無明顯疼痛為度，幅度由小到大，3～4次／d，10～15 min／次，同時加強手指活動，包括打字、書寫、應用工具等。5周后腕關節適當抗阻力屈伸，持0.25 kg小錘做敲擊動作，旋轉球形門鎖，用握力圈加強握持力等，以患者感輕微疼痛為度。X線片顯示骨愈合后，于術后6周拆除外固定器，行腕關節主動屈伸、橈尺偏和前臂旋前、旋后功能鍛煉。術后7～8周，訓練病人具體的日常活動，比如：更衣，梳洗，上廁所，系腰帶，系鞋帶，提重物等。通過綜合練習，可以得到滿意結果。在鍛煉過程中如針孔出現紅腫、疼痛等炎癥表現時，應停止活動，抬高患肢。

2.4 出院指導 大多數病人在開放創面完全愈合、X線攝片顯示骨折端復位良好時要求出院。而手部功能康復是一個漫長的過程，本組3例腕部慢性腫脹患者術后6～12個月腫脹才消退，所以家庭自我護理非常必要。我們要向病人及其家屬詳細交待注意事項，囑患者不吸煙不飲酒，禁食辛辣食物，以防傷口感染。多食富含纖維素、維生素及鈣質、蛋白質較多、易消化的食物，如奶制品、蛋類、魚類或骨頭湯之類食物，以促使骨折加快愈合。戴固定器的患者，應保持局部清潔、干燥，無移位，發現異常，及時就醫，繼續加強功能鍛煉，定期來院復查等。

3 討論

橈骨遠端陳舊性骨折是骨折后早期延誤治療，或因骨折不穩定，手法復位后再移位而致。陳舊性橈骨遠端骨折只有靠手術治療才能復位。手術是否成功與精心的護理，防治并發癥發生，科學的康復訓練密切相關。

3.1 防治針道感染和外固定針松動 外固定器最常見的并發癥為針道感染和松動。外固定器術后1～2周內，創傷直接造成組織變性、壞死和炎性充血及血液成分滲出，使細菌有所依附，獲得天然的培養基和生長條件，炎癥早期針孔一旦污染，極易發生感染，針道感染降低了針、骨界面的穩定性，而針的不穩定又加重了針道感染，從而導致固定針松動。我們采用術后前3 d敷料加壓包扎和清除針道周圍皮膚的滲出，減少針道局部血腫形成和細菌的繁殖，拆線前隔日換藥，操作過程嚴格執行無菌原則，手法輕柔，保持針道干燥，保留針孔處干痂，針孔暴露時每日用2%活力碘涂擦針孔2次而大大降低了感染的發生。

3.2 科學的康復訓練 在康復訓練實施過程中，既要防止術后還在愈合的組織及其周圍組織過度負荷而造成骨折處再移位畸形，又要防止制動所導致的肌腱與皮膚的粘連以及骨骼肌肉系統的廢用引起的腕和手僵硬、肌腱粘連、握力下降等功能障礙。

從本組病例的護理實踐過程中，我們體會到應用有限切開復位、跨腕關節外固定器固定治療橈骨遠端陳舊性骨折，能有效矯正畸形，促進骨折愈合，縮短術后康復時間，無需二次手術，降低了醫療費用，是一種安全、有效的方法［2］。精心護理、科學康復訓練是手術成功的必要保證。

［1］石榮光.創傷骨折住院患者的心理應激與干預［J］.護士進修雜志，2006，21（8）：729－730.

［2］任東，邢丹謀，馮偉，等.跨腕關節外固定器在橈骨遠端陳舊性骨折中的應用［J］.中華手外科雜志，2010，4（1）：80－83.

R473.6，R683.41

B

1002－6975（2012）16－1494－02

張懿（1962－），女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2012－02－13）