小兒再次心臟手術(shù)的配合及護(hù)理

劉偉金 謝慶 林碧妹

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080）

小兒再次心臟手術(shù)的配合及護(hù)理

劉偉金 謝慶 林碧妹

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080）

小兒 再次心臟手術(shù) 護(hù)理配合

隨著心臟外科學(xué)的發(fā)展，小兒心臟再次直視的復(fù)雜手術(shù)也日益增多。由于患兒體形小，發(fā)育不成熟，給再次手術(shù)護(hù)理帶來了一定難度。我院2010年1～12月共完成57例7個月～18歲小兒再次心臟手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組57例，男38例，女19例，年齡7個月～18歲，平均15.5歲。51例雙向腔靜脈－肺動脈吻合，4例室間隔修補(bǔ)，2例肺動脈狹窄。57例手術(shù)均獲得成功。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)嬰幼兒器械、小兒器械、乳突牽開器，擺動鋸，多種型號Prolene線（8－0～4－0），Gore－tex心臟補(bǔ)片，精細(xì)鑷子、筆式針持，右室流出道探條，除顫儀，胸內(nèi)外除顫電極板，臨時起搏器，起搏導(dǎo)線，頭燈，同時檢查水溫床、充氣暖風(fēng)機(jī)可以正常使用。

2.2 洗手護(hù)士配合特點(diǎn)

2.2.1 體外循環(huán)的建立 建立動脈血壓監(jiān)測和鼻咽溫、肛溫監(jiān)測。重癥患者做好股動脈插管轉(zhuǎn)流的準(zhǔn)備，消毒范圍包括胸、腹部、全會陰、腹股溝及大腿上1／3處，一旦在麻醉誘導(dǎo)和開胸過程中血壓過低或心跳驟停，急行股動脈插管轉(zhuǎn)流降溫，防止重要臟器因長時間缺氧缺血而損傷［1］。本組1例急行股動脈插管，挽救了生命。手術(shù)經(jīng)正中切口，由于再次手術(shù)，手術(shù)野組織廣泛粘連，一般沿胸骨切口小心仔細(xì)，用擺動鋸鋸開胸骨，若有自體心包片浸泡于0.6%戊二醛溶液中20min，用生理鹽水漂洗3遍備用。建立體外循環(huán)用（70～40）prolene線作主動脈、上下腔靜脈及灌注針荷包縫合，上下腔靜脈套10號線做阻斷帶，降溫過程中或體外循環(huán)前，游離切斷動脈導(dǎo)管，5－0prolene線縫合或10號絲線結(jié)扎。當(dāng)鼻咽溫降至20～25℃時減流量，阻斷循環(huán)，切開右心房，經(jīng)卵圓孔放置左心引流管，進(jìn)行左心室減壓，探查三尖瓣，使用小直角鉗通過三尖瓣口探查室間隔缺損。

2.2.2 右室流出道的疏通 備5－0prolene線右心室切口位置縫牽引后，切開右心室流出道，切除異常肌束，切開肺動脈瓣狹窄，備流出道探條，探查流出道。

2.2.3 室間隔缺損的修補(bǔ) 采用戊二醛固定的自體心包補(bǔ)片經(jīng)右心房切口修補(bǔ)室間隔缺損，2把小直角拉勾充分暴露室間隔缺損，用（7－0～4－0）prolene線帶扣間斷縫合，也可采用（7－0～4－0）prolene線全部連續(xù)縫合，或者間斷褥式加扣連續(xù)縫合。

2.2.4 雙向腔靜脈－肺動脈吻合 （1）體外循環(huán)在保持心臟搏動下手術(shù)，用兩把直型無損傷血管鉗阻斷上腔靜脈，用剪刀橫斷上腔靜脈，近心端用（7－0～5－0）prolene予以縫閉；右肺動脈上側(cè)壁鉗，遞尖刀作縱型切口，遞顯微針持、精細(xì)鑷子、（7－0～5－0）prolene或可吸收血管縫合線，將上腔靜脈遠(yuǎn)心端與右肺動脈行端側(cè)吻合；（2）非體外循環(huán)腔靜脈－ 右心房旁路，在上腔靜脈遠(yuǎn)端插直角導(dǎo)管，右心耳插普通靜脈導(dǎo)管，2條導(dǎo)管中間用一10mm×10mm直型接頭連接。用2把直型無損傷血管鉗在靜脈插管近端阻斷上腔靜脈，使上腔靜脈血流通過旁路回到右心房；右肺動脈上側(cè)壁鉗，遞尖刀作縱型切口，將上腔靜脈遠(yuǎn)心端與右肺動脈行端側(cè)吻合。如吻合口漏血，用（7－0～5－0）prolene縫合止血，必要時將止血紗剪成碎末灑在創(chuàng)面、外加生物蛋白膠止血。

2.2.5 右室流出道的重建 修剪心包補(bǔ)片，用作右心室流出道擴(kuò)大補(bǔ)片或跨瓣補(bǔ)片至主肺動脈分叉或左肺動脈根部，用6－0prolene線連續(xù)縫合。

2.3 巡回護(hù)士配合特點(diǎn)

2.3.1 術(shù)前病人準(zhǔn)備 擺好手術(shù)體位，取仰臥位，患兒入室后，盡快建立靜脈通道，肩背部適當(dāng)墊高，并且貼上自動除顫電極板，枕下墊一頭圈，將兩上肢固定于身體兩側(cè)，對好無影燈，放置好電刀負(fù)極板?；純浩つw的角質(zhì)層很薄，易擦傷、糜爛而導(dǎo)致感染［2］，注意做好保暖及皮膚保護(hù)工作，腳跟墊上軟硅膠墊及棉墊，避免術(shù)中損傷或壓紅。

2.3.2 藥物及血制品準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好各種液體及藥物，并做好標(biāo)記，以避免混淆。嬰幼兒用藥精確，常規(guī)使用的血管活性藥物及搶救藥物如鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林，應(yīng)根據(jù)患兒體重和麻醉醫(yī)生的要求配制濃度，并且備好肝素、甲基強(qiáng)的松龍、EACA、冷晶體停跳液，其中多巴胺（40～200mg／50ml）安放在注射泵上使用。

2.3.3 應(yīng)急準(zhǔn)備工作充分 預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的危急情況，密切注意手術(shù)進(jìn)度，及時供應(yīng)臺上物品，保持靜脈輸液通暢，抽取血?dú)夥治?，備好利多卡因、除顫儀，連接胸內(nèi)外除顫電極板，調(diào)節(jié)好能量，準(zhǔn)備除顫。備好濃縮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等血制品，纖維蛋白原，用以補(bǔ)充血容量和止血。

3 小結(jié)

3.1 術(shù)中對心肌的保護(hù)非常重要 主要體現(xiàn)在手術(shù)時間、心臟冷停跳液的灌注、心包腔內(nèi)放置碎冰屑等方面，手術(shù)開始后，將室溫降至18℃左右，若要深低溫停循環(huán)時，頭部要放置冰袋，以保護(hù)大腦。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在臺上、臺下仔細(xì)、認(rèn)真且有計劃的作好每件事，以縮短手術(shù)時間，降低心肌損傷程度，促進(jìn)心臟復(fù)跳和患兒盡早復(fù)蘇。本組患兒心肌均保護(hù)良好，心臟順利復(fù)跳。

3.2 洗手護(hù)士的快速反應(yīng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵 洗手護(hù)士充分了解手術(shù)步驟，掌握特殊器械使用時機(jī)及方法，發(fā)生大出血、心跳驟停等意外時，做到嚴(yán)謹(jǐn)有序，忙而不亂，準(zhǔn)確及時地配合醫(yī)生。

3.3 巡回護(hù)士密切配合是手術(shù)成功的有力保障

巡回護(hù)士有敏銳的觀察力和預(yù)見性，密切注意血壓和心電圖變化，做好心跳驟停和大出血的搶救工作，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)畢運(yùn)送患兒時的注意事項 運(yùn)送患兒前要先做好準(zhǔn)備工作，嬰兒床注意保暖，先將監(jiān)護(hù)床推至手術(shù)室內(nèi)接送患兒，可減少患兒的搬動次數(shù)，避免因體位的急劇變動而引起血流動力學(xué)的急劇變化，發(fā)生心跳驟停。搬動患兒時要和醫(yī)生、麻醉師一起將患兒輕而穩(wěn)地抬至監(jiān)護(hù)床上，各種管道必須由專人保護(hù)一并搬至監(jiān)護(hù)床上，固定于適當(dāng)位置，切忌拉、扯、掛、碰，因為這些管道在維系患兒生命和進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)方面發(fā)揮著巨大的作用。運(yùn)送途中要注意觀察患兒病情變化，保護(hù)各種管道通暢。

［1］王東.114例再次換瓣手術(shù)體會［J］.當(dāng)代外科，1996，5（1）：18.

［2］張家駿，簡道林，唐先梅.96例新生兒手術(shù)的麻醉處理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，6（4）：34.

Children Cardiac re－operation Nursing cooperation

R473.72，R654.2

B

1002－6975（2012）16－1514－02

劉偉金（1979—），女，廣東，本科，護(hù)師，從事護(hù)理工作

2012－02－13）