強(qiáng)直性脊柱炎后路截骨矯正術(shù)中類胸廓出口綜合征的預(yù)防及護(hù)理

周亞昭

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇南京210008）

強(qiáng)直性脊柱炎后路截骨矯正術(shù)中類胸廓出口綜合征的預(yù)防及護(hù)理

周亞昭

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇南京210008）

強(qiáng)直性脊柱炎 類胸廓出口綜合征 護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎后路截骨矯正術(shù)中需依賴于手術(shù)體位架的調(diào)節(jié)完成截骨后的復(fù)位。其復(fù)位的效果及復(fù)位時(shí)患者病情變化又受到復(fù)位調(diào)節(jié)的影響。調(diào)節(jié)不當(dāng)可能發(fā)生類胸廓出口綜合征［1］，胸廓出口綜合征又稱臂叢神經(jīng)血管受壓癥。系指臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈受到各種先天性或后天繼發(fā)因素的壓迫而造成手及上肢酸痛、麻木、乏力、肌肉萎縮［2］。可在胸廓出口處引起壓迫的結(jié)構(gòu)有頸肋、第一肋骨和鎖骨，有時(shí)第二肋骨也可構(gòu)成骨性壓迫。前、中斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌等均可構(gòu)成肌性壓迫［3］。類胸廓出口綜合征可出現(xiàn)動(dòng)脈血壓假性降低甚至測(cè)不出來，影響對(duì)當(dāng)時(shí)患者狀態(tài)的評(píng)估，可能做出錯(cuò)誤的處理。因此，護(hù)士在復(fù)位過程中須與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生密切配合，預(yù)防和及時(shí)處理發(fā)生的變化。現(xiàn)將預(yù)防及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者35例，其中，男33例，女2例，年齡21～57歲，均為強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，后凸40°～125°。12例伴側(cè)凸Cobb角10°～55°。均在全麻下行脊柱后路截骨矯正內(nèi)固定術(shù)，5例2節(jié)段截骨，1例多V字截骨加L1截骨，其余1節(jié)段截骨。

1.2 方法 在麻醉完成，左橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺后將患者俯臥于TG－A型手術(shù)體位架的最大弓型上。術(shù)中截骨后手術(shù)復(fù)位時(shí)將弓型體位架由弓型調(diào)成兩端高，中間低的蝶翼形，使脊柱截骨面閉合，達(dá)到矯正后凸的目的。矯正角度不足時(shí)，在患者肩下加墊軟墊，以抬高上半身，增加背伸度數(shù)，促使截骨面閉合，滿足矯正需求。

1.3 結(jié)果 全組患者均順利完成手術(shù)，矯正效果滿意。術(shù)后未發(fā)生截癱、下肢不全癱等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，2例術(shù)后短暫一側(cè)上肢麻木及無力，1周內(nèi)自行恢復(fù)，余無護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 俯臥位時(shí)肩下加墊可能致胸廓出口變窄。強(qiáng)直性脊柱炎患者由于矯正時(shí)需要使用較大外力，脊柱在短時(shí)間內(nèi)遭到牽拉延長，因而術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重且發(fā)生率較高［4］。本組中假性低血壓均發(fā)生在復(fù)位中肩下加墊時(shí)。尤其是身高矮小或大體重病人，即使體位架已完全復(fù)位，仍不能獲得滿意的矯正復(fù)位效果。須在患者兩肩下墊軟枕，抬高上半身，增加背伸角度，使截骨面閉合。而肩下加墊的患者常常出現(xiàn)動(dòng)脈血壓突然明顯下降甚至消失、監(jiān)護(hù)儀動(dòng)脈波形降低或呈直線。將肩下軟墊調(diào)整避開直接壓迫鎖骨，部分患者同時(shí)將穿刺手臂肘部抬高后，低血壓現(xiàn)象消失，動(dòng)脈波形恢復(fù)。本組8例復(fù)位時(shí)血壓突然下降者，6例為2次截骨，2例為大體重者。分析原因可能是俯臥位本身已使鎖骨壓向第一肋，復(fù)位時(shí)因體位架的調(diào)節(jié)，使患者處于過度背伸呈擴(kuò)胸、伸頸狀態(tài)。而強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱呈竹節(jié)樣改變，在此基礎(chǔ)上的加墊使患者局部受力更大，使鎖骨向第一肋移位更加明顯，可能致胸廓出口變窄對(duì)鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)術(shù)中假性低血壓及術(shù)后短暫神經(jīng)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸廓出口綜合征征象。當(dāng)肩墊位置改變時(shí)解除了對(duì)鎖骨的壓迫，從而避免了鎖骨下動(dòng)脈在胸廓出口處受壓。

2.2 充分有效的體位護(hù)理措施可能減少復(fù)位中肩下加墊的機(jī)會(huì)。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，試睡體位架時(shí)盡可能調(diào)節(jié)至貼合患者畸形體態(tài)。充分考慮體重、畸形程度、患者身高等因素，調(diào)節(jié)體位架各部位，前期良好的體位架改造，可能減少術(shù)中復(fù)位時(shí)肩下加墊的機(jī)會(huì)。安置體位時(shí)使截骨椎位于弓型架的頂點(diǎn)，復(fù)位時(shí)注意觀察患者軀干與體位架間位置，在體位架由弓型調(diào)節(jié)成蝶翼形時(shí)，應(yīng)注意患者軀干是否隨之移位，必要時(shí)將患者抬起前移，確保復(fù)位后截骨椎位于弓型架的中心，便于術(shù)者向下按壓截骨椎兩端棘突幫助復(fù)位。體位架調(diào)節(jié)到位后，在下肢（大腿部）增加厚海綿墊，使兩下肢后伸骨盆前傾，促使截骨面閉合，也可減少肩下加墊的機(jī)會(huì)。

2.3 加強(qiáng)觀察及溝通是手術(shù)復(fù)位中的護(hù)理重點(diǎn)。在必須行肩下加墊時(shí)，應(yīng)注意觀察加墊前后患者的動(dòng)脈血壓及脈搏波形，檢查輸液通暢情況，發(fā)現(xiàn)有血壓降低或脈搏波消失時(shí)，應(yīng)檢查及調(diào)整肩下墊，同時(shí)檢查臺(tái)上出血情況及吸引袋中血量，與麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通，避免將假性低血壓與真性低血壓相混淆，盲目使用血管活性藥給患者帶來危害。本組曾發(fā)生2例復(fù)位時(shí)突然發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，即給患者用了麻黃素致患者一過性血壓過高。

［1］ 蔣忠，張偉，馬正良.強(qiáng)直性脊柱炎后路截骨矯形術(shù)中類胸廓出口綜合征和橈動(dòng)脈低血壓8例報(bào)道［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：1007－1008.

［2］ 王學(xué)謙，張鐵良.實(shí)用骨科手術(shù)學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006：637.

［3］ 陳孝平.外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1055.

［4］ 邱勇，朱澤章，呂錦瑜，等.強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形兩種截骨矯形術(shù)式療效比較［J］.中華骨科雜志，2002，22（12）：719－722.

R473.6

B

1002－6975（2012）16－1523－02

2011－11－21）

周亞昭（1954－），女，河南新野，大專，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

Key wordsAnkylosing spondylitis Class of thoracic outlet syndrome Nursing