行機械通氣先心病患兒鼻飼誤吸的護理

王海燕 劉佳 胡環宇 李增寧

患兒的營養狀況直接影響危重癥患兒的結局，因此，營養支持在危重癥患兒治療中所起的作用已越來越受到臨床醫師的重視。先心病患兒術后營養支持至關重要，但術后常需要機械通氣，其并發癥之一呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見。影響VAP發生的因素較多，其中誤吸是最為常見的原因。我們對行機械通氣的102例先心病術后患兒采取有效護理干預措施，取得了較為滿意的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3至12月在我院行先心病手術治療，術后給予機械通氣行腸內營養支持患兒102例，男66例，女36例;年齡5～15歲，平均9.5歲;住院時間12～42 d，平均住院時間21.5 d。呼吸機輔助呼吸時間9 h～16 d，鼻飼置管時間3～21 d。房間隔缺損伴肺動脈高壓10例，室間隔缺損伴卵圓孔未閉17例，室間隔缺損伴肺動脈瓣狹窄15例，動脈導管未閉17例，肺動脈瓣重度狹窄6例，房間隔缺損并肺動脈瓣狹窄5例，肺動脈高壓3例，卵圓孔未閉16例，法洛四聯征8例，其他6例。心功能Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：經充分的術前準備后，所有患兒均采用全麻和體外循環的麻醉方式下，房、室間隔缺損行缺損修補術，卵圓孔未閉行卵圓孔縫閉術，動脈導管未閉行動脈導管結扎術，肺動脈瓣重度狹窄行瓣膜成形術，法洛四聯征行法樂四聯癥矯正術等。術后回重癥監護室接呼吸機、胸腔引流管、胃管、尿管。監測有創動脈血壓和中心靜脈壓。

1.2.2 營養支持方法：術后經鼻胃管給予腸內營養，根據患兒的體重和手術的難易程度，計算每日能量需要量，制定術后腸內營養治療方案。術后4～6 h給予5%葡萄糖液20～30 ml，2～3 h后如無腹脹、惡心、嘔吐等反應，可給予牛奶、勻漿制劑(雀巢佳膳、立適康勻漿膳)等，每次20～30 ml，每日4～6次，采用序貫療法，逐漸增加，達到每次50～100 ml，間隔時間2～3 h，溫度38 ～40℃。

1.3 防止誤吸的護理干預

1.3.1 保持呼吸道通暢，做好口腔護理：本組患兒于每次鼻飼前吸凈呼吸道內的分泌物及痰液，吸痰后20 min進行鼻飼，鼻飼中及鼻飼后30 min內不進行吸痰，避免吸痰的刺激引起嘔吐。口腔護理3次/d，用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，防止口腔潰爛及霉菌感染。

1.3.2 監測氣囊壓力：氣管插管或氣管切開套管的氣囊上方積聚著痰液和細菌，若氣囊壓力不足，氣囊上方的分泌物便會下滑至肺部，鼻飼后，隨著胃內容物的增多，易引起反流和誤吸，增加發生VAP的風險［1］。每次鼻飼前監測氣囊壓力，可防止由于氣囊壓力不足造成氣囊上分泌物滑下引起肺部感染。每4小時監測氣囊壓力1次，如有漏氣，及時充氣，根據需要更換套管。需定時放氣的氣囊，應選擇在鼻飼后或下次鼻飼前。放氣前吸凈痰液及分泌物，將吸痰管插入導管邊放氣邊吸引。1.3.3 保持胃管固定在位和通暢：根據患兒年齡與身高選擇合適的鼻胃管型號，置入胃管后，在胃管上做一醒目標記，每次鼻飼前應準確評估胃管位置，包括檢查胃管的長度，用聽診、回抽胃內容物、觀察水中有無氣泡等方法。為達到有效胃腸減壓和腸內營養的目的，有報道將插入胃管的長度改為22～26 cm，即增加置管長度8～10 cm，使胃管的側孔全部進入胃內，有效地抽出胃內容物和氣體，使食物反流的發生明顯減少。每次喂食營養液前后用溫水沖洗管道，10～20 ml/次，保持胃管的通暢［2］。

1.3.4 采取合適的體位：持續平臥位、后仰位或床頭角度過小都會增加反流誤吸的機會，鼻飼時應將床頭抬高至30°～45°，鼻飼后30 min恢復適宜的體位，有利于預防胃食物反流的發生和胃腸食物的排空。

1.3.5 選擇合適的鼻飼方法：鼻飼方法包括泵注法、滴注法或灌注法。灌注法易使胃內壓急劇增加，增加了胃內容物的反流。滴注法使鼻飼壓力不易控制，常溫下營養液易發生沉淀堵塞鼻飼管。泵注法當胃管堵塞或胃內壓力增高時，營養泵能及時提供報警，防止胃內壓一過性增高發生反流。因滴速適中，泵入量精確，使胃內液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內容物反流。對于機械通氣患兒實施腸內營養時，泵注法減少了反流和誤吸的發生，更安全。本組患兒全部采用泵入法輸注，無胃管堵塞及胃內壓一過性增高現象的發生。

1.3.6 輸注速度和輸注量的選擇：手術后患兒由于胃腸功能減弱，營養液輸注的速度與容量明顯影響胃內壓力，如果鼻飼速度過快或一次注入容量較多，可引起胃潴留和胃排空延遲等，導致反流誤吸發生。根據患兒的公斤體重計算每日總量，分多次管飼。鼻飼時，使用喂養泵勻速滴入，以15 ml/h的速度開始，根據患兒胃腸道對腸內營養的耐受情況，采用序貫療法逐漸增加鼻飼量和鼻飼速度，達到50～100 ml/h的速度，每天保證間歇期6～8 h，有助于恢復胃液正常的酸堿狀態及維持正常的上消化道菌群。

1.3.7 及時評估胃潴留：患兒長時間臥床，鎮靜劑與肌松藥的使用，會導致胃腸功能紊亂，胃排空時間延長，應每4小時評估胃潴留情況，如回抽胃內容物超過100 ml，可暫停鼻飼，觀察、報告醫生，遵醫囑給予促胃腸動力藥，促進胃的排空，同時做好交班，連續觀察。

2 結果

本組103例患兒經精心護理僅有6例因胃腸功能紊亂發生反流誤吸，經給予胃腸動力藥后好轉;有4例因輸注速度快、輸注量大發生反流誤吸，經調整輸注速度和輸注量后轉危為安。平均住院時間21.5 d，所有患兒痊愈康復出院。

3 討論

先天性心臟病，多因病情復雜或危重，患兒在術前由于血液動力學的改變導致心功能不全、靜脈瘀血、腸道功能紊亂，使營養素消化吸收過程障礙，導致營養不良［3］。術后由于手術的高度應激，腸道功能受損，腸黏膜水腫以及腸蠕動功能減弱，導致胃內容物潴留。本組患兒因術后胃腸功能減弱，腸內營養液在胃內潴留，導致誤吸6例，經及時給予胃腸動力藥和胃腸減壓后，無并發癥的發生。

術后因體外循環缺血再灌注等原因，常使用呼吸機進行治療，暫時不能經口進食，需要放置鼻飼管，給予營養支持。由于氣管導管和胃管的插入，異物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，患兒的不適感增加，容易產生惡心、嘔吐而發生反流;胃管的插入使食管相對關閉不全，胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤吸入肺，同時，胃管的留置更進一步減弱了咽反射［4］。本組有4例患兒因輸注量大、輸注速度快，引起胃潴留和胃排空延遲，使腸內營養液發生反流，導致誤吸，經及時調整輸注量和輸注速度后，患兒轉危為安。

誤吸是鼻飼過程中嚴重而危險的并發癥，其發生與多因素有關，我們通過采取上述針對性護理干預，有效降低了鼻飼誤吸的發生。由于供給患兒足夠的營養支持，改善腸黏膜的形態學變化，促進消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復，促進吸收消化營養成分［5］，盡快改善了患兒的營養指標，減少了并發癥的發生，縮短了患兒的住院時間，促進了患兒早日康復出院。

1 邱海波主編.ICU主治醫師手冊.第1版.南京：江蘇科學技術出版社，2007.226-227.

2 李蕾，鄒曉銀.小兒先天性心臟病術后早期置胃管對胃腸道并發癥發生的影響.護理實踐與研究，2010，7：13-15.

3 王海燕，劉巖，駱彬等.先天性心臟病患兒圍手術期營養評價.蚌埠醫學院學報，2011，36：783-785.

4 陳柳華，陳海燕，楊麗平等.機械通氣患兒鼻飼反流誤吸的原因分析及護理對策.臨床醫學，2010，23：3389-3390.

5 劉紅.嬰兒心臟病術后早期腸內營養支持應用與護理.護理實踐與研究，2009，6：64-65.